林峰 陳宇
兒童下肢骨干骨折即股骨、脛骨干骨折,多由外傷暴力導(dǎo)致,傳統(tǒng)的小兒股骨骨折治療方法多以下肢皮膚懸吊牽引、骨牽引或髖人字型石膏固定保守治療,小兒脛骨骨折則多以手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定治療為主,往往存在住院及護(hù)理時(shí)間長(zhǎng),護(hù)理成本大,需專人陪護(hù),兒童不宜耐受,甚至骨折再移位、畸形愈合等缺點(diǎn)。近年隨著AO彈性髓內(nèi)釘Titanic elastic stable intramedullary nailing(TEN)的逐步推廣,越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示出其良好的臨床療效,彈性釘髓內(nèi)固定治療已成為兒童下肢骨干骨折治療的一種新選擇[1,2]。我院自2008~2010年共使用TEN內(nèi)固定治療兒童下肢骨干骨折35例,取得良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組35例患者,男26例 女9例,年齡5~11歲,平均8.1歲;其中股骨骨折 23例,脛骨骨折 12例,均為骨干骨折;骨折類型包括橫型、短斜型、螺旋形骨折,4例股骨干骨折伴有小骨折塊;左側(cè)14例 右側(cè)21例。致傷原因:車禍傷12例,重物砸傷8例,摔傷15例。受傷至來(lái)院就診時(shí)間1 h~6 h,均為閉合性骨折,14例伴有下肢皮膚挫擦傷,無(wú)伴血管神經(jīng)損傷,無(wú)合并重要臟器損傷。
1.2 治療方法
1.2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)前計(jì)劃 本組患者手術(shù)時(shí)間為傷后6 h~5 d,平均3.2 d。所有患兒入院后均給予下肢皮膚牽引(股骨)或石膏外固定(脛骨),根據(jù)與患者父母溝通情況,若有手術(shù)意愿可進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前需測(cè)量X線光片患者骨折部位髓腔的大小,估計(jì)術(shù)中使用的彈性釘?shù)闹睆?,一般掌握在骨干髓腔狹部直徑的30%~40%,脛骨及股骨干部骨折均使用2枚相同直徑的彈性釘作為內(nèi)固定。
1.2.2 手術(shù)方法 全麻下患兒仰臥位,術(shù)區(qū)消毒鋪巾,在C臂X光機(jī)透視下試行手法復(fù)位,若復(fù)位滿意,可讓助手牽引維持,選取兩根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘,(TEN釘直徑一般可從2.0~4.0 mm),長(zhǎng)度要求從近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端,將彈性釘預(yù)彎呈C型,預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍,其凸面的頂端能達(dá)到骨折處的水平高度,在患肢遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)距離骨骺板2 cm處各作1個(gè)小切口大小約1 cm,鈍性分離軟組織直達(dá)骨皮質(zhì),在骨干中央用開(kāi)口器打開(kāi)骨皮質(zhì),先垂直90°,有突破感后斜向近端呈45°再進(jìn)入約1 cm左右,這個(gè)步驟手法需輕柔,可在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行,可確保進(jìn)針點(diǎn)位置及開(kāi)口的深度無(wú)誤。用彈性髓內(nèi)釘把持器分別插入兩根預(yù)彎的彈性髓內(nèi)針,推進(jìn)到骨折平面處暫停,在C臂 X光機(jī)透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況,繼續(xù)進(jìn)針,此時(shí)可輕輕敲擊彈性釘手柄,把兩根針尖端插入近端干骺端松質(zhì)骨內(nèi),注意不可穿透骨骺板,檢查骨折的穩(wěn)定性,特別是下肢旋轉(zhuǎn)及屈伸的穩(wěn)定,針尾端稍折彎并在皮質(zhì)外約1~1.5 cm剪除多余部分,注意針尾不可太長(zhǎng)以免出現(xiàn)對(duì)軟組織的激惹,太短會(huì)造成取出困難。對(duì)難以閉合復(fù)位的患兒,可在骨折處作小切口開(kāi)放輔助復(fù)位。本組病例脛骨骨折均閉合復(fù)位內(nèi)固定,股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定16例,小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定7例。
1.2.3 術(shù)后處理 本組患兒術(shù)后10 d拆線,早期給予穿防旋丁字鞋2周,后在床上活動(dòng),術(shù)后3 d可練習(xí)屈伸活動(dòng),術(shù)后2周、4周、6周及3個(gè)月復(fù)查X線片,根據(jù)骨折愈合情況決定下地負(fù)重時(shí)間,本組病例股骨、脛骨骨折愈合時(shí)間3~5周,平均4.1周,3~4個(gè)月后拔除彈性釘。
本組病例均獲隨訪,術(shù)后隨訪8月至18個(gè)月,平均14.5月。根據(jù) Flynn的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:本組21例優(yōu)秀,11例良,3例可,優(yōu)良率91.4%。2例早期病例因針尾過(guò)長(zhǎng),出現(xiàn)皮下激惹,拔釘后緩解,1例在術(shù)中進(jìn)釘時(shí)出現(xiàn)開(kāi)口處裂紋骨折。無(wú)一例出現(xiàn)切口感染,骨折不愈合、延遲愈合,關(guān)節(jié)功能障礙,拔釘困難等并發(fā)癥。
傳統(tǒng)的小兒下肢骨干骨折以石膏固定及牽引等保守治療為主,對(duì)手法復(fù)位困難或骨折復(fù)位難以維持的患兒,則需內(nèi)固定治療。但兒童骨折外固定后會(huì)立即影響兒童的生活及家庭的氛圍,特別是下肢或需要長(zhǎng)期固定的骨折,對(duì)孩子及家庭的影響更大;既使傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定,也存在對(duì)骨膜剝離破壞多,造成骨與軟組織的二次損傷從而影響骨折愈合,需要二次切開(kāi)取內(nèi)固定等缺點(diǎn)。而TEN治療兒童下肢骨干骨折,具有微創(chuàng)、手術(shù)簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、取出方便的優(yōu)點(diǎn),并且隨著經(jīng)濟(jì)承受能力的提高、家長(zhǎng)對(duì)兒童骨折復(fù)位的要求越來(lái)越高,TEN被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生及患者所接受。
3.1 彈性髓內(nèi)釘?shù)淖饔脵C(jī)制 彈性髓內(nèi)釘是由鈦合金制作,具有較好的彈性及韌性,植入骨髓腔后,每根彈性釘在長(zhǎng)骨兩端及骨折端共有3個(gè)接觸點(diǎn),利用彈性恢復(fù)力將作用于骨的力轉(zhuǎn)化為推力及壓力,使骨折復(fù)位,并有足夠的力保持橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)上的穩(wěn)定性,維持骨折的復(fù)位位置。同時(shí)髓內(nèi)釘不擴(kuò)大髓腔,不剝離骨膜,不加重骨折端軟組織損傷,不易損傷血管神經(jīng),利于早期功能鍛煉和康復(fù),減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2 彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證 TENS適用于兒童長(zhǎng)骨橫行、短斜行及短螺旋形骨折;年齡應(yīng)以4~13歲為宜,肥胖兒適當(dāng)減低年齡,消瘦兒可適當(dāng)放寬年齡;對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折、長(zhǎng)斜行、長(zhǎng)螺旋形骨折及年齡較大者、鄰近關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折均不建議使用。
3.3 彈性髓內(nèi)釘治療兒童下肢長(zhǎng)骨的優(yōu)缺點(diǎn) 其優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)微創(chuàng)、操作安全,僅需在干骺端作2個(gè)小切口,多采用閉合復(fù)位,不切開(kāi)骨膜和骨折端血腫,不易損傷血管神經(jīng),有利骨折自然愈合。②安放不損傷骨骺板,不影響骨骼發(fā)育和骨生長(zhǎng)障礙。③穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少,彈性髓內(nèi)釘有較高強(qiáng)度的抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎和維持縱向穩(wěn)定性,可早期活動(dòng),減少并發(fā)癥發(fā)生。④骨折愈合后內(nèi)固定取出簡(jiǎn)單。其缺點(diǎn):①?gòu)椥葬敼潭〞r(shí)術(shù)中需用C臂X線光機(jī)多次透視,受射線輻射量增加,②目前彈性釘多為進(jìn)口產(chǎn)品,價(jià)格相對(duì)昂貴。
3.4 彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用注意事項(xiàng) 釘尾的激惹反應(yīng)是彈性髓內(nèi)釘最常見(jiàn)的并發(fā)癥,導(dǎo)致局部皮膚破潰,釘尾外露,本組2例病例術(shù)后出現(xiàn)皮下激惹,考慮為釘尾余留過(guò)長(zhǎng),予及時(shí)取出髓內(nèi)釘而未繼發(fā)感染導(dǎo)致骨髓炎,在隨后的病例中,在處理釘尾時(shí)僅保留0.5~1 cm,且不作折彎,盡量靠近骨皮質(zhì),可避免激惹反應(yīng)的發(fā)生;對(duì)于不穩(wěn)定的骨折,體重大的患兒,為避免術(shù)后骨折移位,采用丁字鞋防止旋轉(zhuǎn)制動(dòng)2周是有必要的,同時(shí)術(shù)中選用適當(dāng)粗細(xì)的彈性髓內(nèi)釘對(duì)避免術(shù)后骨折再移位也至關(guān)重要,兩根彈性釘?shù)闹睆街蛻?yīng)接近髓腔的直徑,而彈性釘折彎的弧度應(yīng)達(dá)髓腔寬度的3倍,從而在插入和穩(wěn)定性之間獲得最佳的平衡。
綜上所述,彈性髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在治療兒童長(zhǎng)管狀骨骨干骨折上是一種很有應(yīng)用前景的技術(shù)。
[1]李陽(yáng),孫軍,袁毅.彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折體會(huì).中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(5):752-753.
[2]沈陽(yáng),王隼.鈦制彈性髓內(nèi)釘治療小兒四肢骨折的并發(fā)癥.實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(12):956-958.
[3]Flynn J M,Hresko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures A multicenter study of early results with analysis of complications.J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.