彈性髓內(nèi)釘治療兒童下肢長(zhǎng)骨干骨折

林峰 陳宇

兒童下肢骨干骨折即股骨、脛骨干骨折，多由外傷暴力導(dǎo)致，傳統(tǒng)的小兒股骨骨折治療方法多以下肢皮膚懸吊牽引、骨牽引或髖人字型石膏固定保守治療，小兒脛骨骨折則多以手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定治療為主，往往存在住院及護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理成本大，需專人陪護(hù)，兒童不宜耐受，甚至骨折再移位、畸形愈合等缺點(diǎn)。近年隨著AO彈性髓內(nèi)釘Titanic elastic stable intramedullary nailing(TEN)的逐步推廣，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示出其良好的臨床療效，彈性釘髓內(nèi)固定治療已成為兒童下肢骨干骨折治療的一種新選擇［1，2］。我院自2008～2010年共使用TEN內(nèi)固定治療兒童下肢骨干骨折35例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，男26例 女9例，年齡5～11歲，平均8.1歲;其中股骨骨折 23例，脛骨骨折 12例，均為骨干骨折;骨折類型包括橫型、短斜型、螺旋形骨折，4例股骨干骨折伴有小骨折塊;左側(cè)14例 右側(cè)21例。致傷原因:車禍傷12例，重物砸傷8例，摔傷15例。受傷至來(lái)院就診時(shí)間1 h～6 h，均為閉合性骨折，14例伴有下肢皮膚挫擦傷，無(wú)伴血管神經(jīng)損傷，無(wú)合并重要臟器損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)前計(jì)劃 本組患者手術(shù)時(shí)間為傷后6 h～5 d，平均3.2 d。所有患兒入院后均給予下肢皮膚牽引(股骨)或石膏外固定(脛骨)，根據(jù)與患者父母溝通情況，若有手術(shù)意愿可進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前需測(cè)量X線光片患者骨折部位髓腔的大小，估計(jì)術(shù)中使用的彈性釘?shù)闹睆?，一般掌握在骨干髓腔狹部直徑的30%～40%，脛骨及股骨干部骨折均使用2枚相同直徑的彈性釘作為內(nèi)固定。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻下患兒仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在C臂X光機(jī)透視下試行手法復(fù)位，若復(fù)位滿意，可讓助手牽引維持，選取兩根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘，(TEN釘直徑一般可從2.0～4.0 mm)，長(zhǎng)度要求從近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端，將彈性釘預(yù)彎呈C型，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達(dá)到骨折處的水平高度，在患肢遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)距離骨骺板2 cm處各作1個(gè)小切口大小約1 cm，鈍性分離軟組織直達(dá)骨皮質(zhì)，在骨干中央用開(kāi)口器打開(kāi)骨皮質(zhì)，先垂直90°，有突破感后斜向近端呈45°再進(jìn)入約1 cm左右，這個(gè)步驟手法需輕柔，可在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，可確保進(jìn)針點(diǎn)位置及開(kāi)口的深度無(wú)誤。用彈性髓內(nèi)釘把持器分別插入兩根預(yù)彎的彈性髓內(nèi)針，推進(jìn)到骨折平面處暫停，在C臂 X光機(jī)透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況，繼續(xù)進(jìn)針，此時(shí)可輕輕敲擊彈性釘手柄，把兩根針尖端插入近端干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，注意不可穿透骨骺板，檢查骨折的穩(wěn)定性，特別是下肢旋轉(zhuǎn)及屈伸的穩(wěn)定，針尾端稍折彎并在皮質(zhì)外約1～1.5 cm剪除多余部分，注意針尾不可太長(zhǎng)以免出現(xiàn)對(duì)軟組織的激惹，太短會(huì)造成取出困難。對(duì)難以閉合復(fù)位的患兒，可在骨折處作小切口開(kāi)放輔助復(fù)位。本組病例脛骨骨折均閉合復(fù)位內(nèi)固定，股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定16例，小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定7例。

1.2.3 術(shù)后處理 本組患兒術(shù)后10 d拆線，早期給予穿防旋丁字鞋2周，后在床上活動(dòng)，術(shù)后3 d可練習(xí)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周、4周、6周及3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定下地負(fù)重時(shí)間，本組病例股骨、脛骨骨折愈合時(shí)間3～5周，平均4.1周，3～4個(gè)月后拔除彈性釘。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，術(shù)后隨訪8月至18個(gè)月，平均14.5月。根據(jù) Flynn的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］:本組21例優(yōu)秀，11例良，3例可，優(yōu)良率91.4%。2例早期病例因針尾過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)皮下激惹，拔釘后緩解，1例在術(shù)中進(jìn)釘時(shí)出現(xiàn)開(kāi)口處裂紋骨折。無(wú)一例出現(xiàn)切口感染，骨折不愈合、延遲愈合，關(guān)節(jié)功能障礙，拔釘困難等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的小兒下肢骨干骨折以石膏固定及牽引等保守治療為主，對(duì)手法復(fù)位困難或骨折復(fù)位難以維持的患兒，則需內(nèi)固定治療。但兒童骨折外固定后會(huì)立即影響兒童的生活及家庭的氛圍，特別是下肢或需要長(zhǎng)期固定的骨折，對(duì)孩子及家庭的影響更大;既使傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定，也存在對(duì)骨膜剝離破壞多，造成骨與軟組織的二次損傷從而影響骨折愈合，需要二次切開(kāi)取內(nèi)固定等缺點(diǎn)。而TEN治療兒童下肢骨干骨折，具有微創(chuàng)、手術(shù)簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、取出方便的優(yōu)點(diǎn)，并且隨著經(jīng)濟(jì)承受能力的提高、家長(zhǎng)對(duì)兒童骨折復(fù)位的要求越來(lái)越高，TEN被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生及患者所接受。

3.1 彈性髓內(nèi)釘?shù)淖饔脵C(jī)制 彈性髓內(nèi)釘是由鈦合金制作，具有較好的彈性及韌性，植入骨髓腔后，每根彈性釘在長(zhǎng)骨兩端及骨折端共有3個(gè)接觸點(diǎn)，利用彈性恢復(fù)力將作用于骨的力轉(zhuǎn)化為推力及壓力，使骨折復(fù)位，并有足夠的力保持橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)上的穩(wěn)定性，維持骨折的復(fù)位位置。同時(shí)髓內(nèi)釘不擴(kuò)大髓腔，不剝離骨膜，不加重骨折端軟組織損傷，不易損傷血管神經(jīng)，利于早期功能鍛煉和康復(fù)，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證 TENS適用于兒童長(zhǎng)骨橫行、短斜行及短螺旋形骨折;年齡應(yīng)以4～13歲為宜，肥胖兒適當(dāng)減低年齡，消瘦兒可適當(dāng)放寬年齡;對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折、長(zhǎng)斜行、長(zhǎng)螺旋形骨折及年齡較大者、鄰近關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折均不建議使用。

3.3 彈性髓內(nèi)釘治療兒童下肢長(zhǎng)骨的優(yōu)缺點(diǎn) 其優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)微創(chuàng)、操作安全，僅需在干骺端作2個(gè)小切口，多采用閉合復(fù)位，不切開(kāi)骨膜和骨折端血腫，不易損傷血管神經(jīng)，有利骨折自然愈合。②安放不損傷骨骺板，不影響骨骼發(fā)育和骨生長(zhǎng)障礙。③穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少，彈性髓內(nèi)釘有較高強(qiáng)度的抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎和維持縱向穩(wěn)定性，可早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。④骨折愈合后內(nèi)固定取出簡(jiǎn)單。其缺點(diǎn):①?gòu)椥葬敼潭〞r(shí)術(shù)中需用C臂X線光機(jī)多次透視，受射線輻射量增加，②目前彈性釘多為進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格相對(duì)昂貴。

3.4 彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用注意事項(xiàng) 釘尾的激惹反應(yīng)是彈性髓內(nèi)釘最常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致局部皮膚破潰，釘尾外露，本組2例病例術(shù)后出現(xiàn)皮下激惹，考慮為釘尾余留過(guò)長(zhǎng)，予及時(shí)取出髓內(nèi)釘而未繼發(fā)感染導(dǎo)致骨髓炎，在隨后的病例中，在處理釘尾時(shí)僅保留0.5～1 cm，且不作折彎，盡量靠近骨皮質(zhì)，可避免激惹反應(yīng)的發(fā)生;對(duì)于不穩(wěn)定的骨折，體重大的患兒，為避免術(shù)后骨折移位，采用丁字鞋防止旋轉(zhuǎn)制動(dòng)2周是有必要的，同時(shí)術(shù)中選用適當(dāng)粗細(xì)的彈性髓內(nèi)釘對(duì)避免術(shù)后骨折再移位也至關(guān)重要，兩根彈性釘?shù)闹睆街蛻?yīng)接近髓腔的直徑，而彈性釘折彎的弧度應(yīng)達(dá)髓腔寬度的3倍，從而在插入和穩(wěn)定性之間獲得最佳的平衡。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在治療兒童長(zhǎng)管狀骨骨干骨折上是一種很有應(yīng)用前景的技術(shù)。

［1］李陽(yáng)，孫軍，袁毅.彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折體會(huì).中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5):752-753.

［2］沈陽(yáng)，王隼.鈦制彈性髓內(nèi)釘治療小兒四肢骨折的并發(fā)癥.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(12):956-958.

［3］Flynn J M，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures A multicenter study of early results with analysis of complications.J Pediatr Orthop，2001，21(1):4-8.