于愛娣 趙忠偉
輸卵管阻塞是不孕癥的常見原因,占不孕患者的30%以上[1]。以往采用的輸卵管通液注藥、X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)治療方法均有一定的局限性。我院從2010年5月至2011年11月采用西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入三步療法治療輸卵管阻塞不孕取得了很好療效,報告如下。
1.1 一般資料 選取經(jīng)婦科及影像學(xué)等輔助檢查、造影證實為輸卵管阻塞的患者。年齡25~44周歲的門診患者246例。其中65例為原發(fā)性輸卵管阻塞不孕,181例為繼發(fā)性輸卵管阻塞不孕。其中雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞26例,輸卵管完全性阻塞88例,雙側(cè)輸卵管不完全性阻塞132例,隨機(jī)分為X光監(jiān)視Cook導(dǎo)絲介入術(shù)及三步療法(西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入)兩組,均為123例,于月經(jīng)干凈后3~5 d進(jìn)行治療。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異常,生殖器官急性炎癥;月經(jīng)期或有子宮出血;發(fā)熱(37.5℃以上)或嚴(yán)重全身性疾病(如心衰、活動性肺結(jié)核等);子宮角部嚴(yán)重閉塞;結(jié)核性輸卵管阻塞;輸卵管粘堵術(shù)及結(jié)扎術(shù)。
1.3 方法
1.3.1 三步療法組 第一步首先對患者進(jìn)行西藥抗感染治療消除炎癥,用透明質(zhì)酸酶溶解組織,軟化粘連;第二步 口服中成藥“產(chǎn)后逐瘀膠囊”江西民濟(jì)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(國藥準(zhǔn)字z20050455)3粒/次,3次/d,服藥1個月。同時用中藥辨證施治、處方:生水蛭,路路通、絲瓜絡(luò)、雞血藤、劉寄奴,三棱、皂刺、雞內(nèi)金,莪術(shù),穿山甲、肉桂各,甘草。臨證加減,腎陽虛加仙靈脾、巴戟天;肝郁明顯者加柴胡、白芍;少腹痛甚者加延胡索、益母草;氣虛明顯者加黃芪、黨參。水煎二次合并后分早、中、晚三次口服。用藥渣加熱局部外敷。3~5個療程。第三步經(jīng)過以上兩步視病理改善程度決定第三步。
使用Olympus電視腹腔鏡及宮腔鏡全套器械。患者取膀胱截石位,全麻下常規(guī)腹部取孔進(jìn)行腹腔境操作。氣腹針穿刺成功后置入相應(yīng)型號腹腔鏡:常規(guī)觀察腹腔、盆腔、子宮、卵巢情況。觀察輸卵管的形態(tài)、走形、質(zhì)地與周圍組織的關(guān)系,有無扭曲、積水以及阻塞部位。宮腔鏡順序觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜生長情況,宮腔肌壁的順應(yīng)性,及雙側(cè)輸卵管開口。腹腔鏡下盆腔粘連者行松解術(shù),盡量恢復(fù)輸卵管的正常解剖位置,傘端粘連呈盲端者分離后行造口術(shù),并予擴(kuò)張。近端阻塞者在宮腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡行輸卵管插管導(dǎo)入Cook導(dǎo)絲介入,插管方向與輸卵管開口方向盡量一致不成角。導(dǎo)管至梗阻部位時應(yīng)盡量將導(dǎo)管向前推進(jìn)。有輕松感后退出Cook導(dǎo)絲。注入稀釋美藍(lán)液,腹腔鏡下見,輸卵管傘端有多量美藍(lán)液流出,推注過程無阻力,輸卵管無明顯膨脹,宮腔鏡下未見美藍(lán)液逆流,為輸卵管通暢。如推注阻力大,宮腔鏡下大量美藍(lán)液逆流,視野變藍(lán),而腹腔鏡下觀察輸卵管遠(yuǎn)端未見美藍(lán)液流出,近端輸卵管未充盈,或僅中遠(yuǎn)端膨脹為輸卵管阻塞。行宮腔鏡插管注液時應(yīng)注意輸卵管開口痙攣性收縮現(xiàn)象,所以最好間歇性多次插管及通液。部分病例行附件單側(cè)或雙側(cè)囊腫或炎性包塊剔除術(shù)。宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜,電切內(nèi)膜息肉及不完全子宮縱膈。腹腔鏡下行美蘭通液術(shù),術(shù)后用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腔,吸凈后放置防粘連及消炎制劑[2,3]。
1.3.2 Cook導(dǎo)絲介入術(shù)組[2]患者取膀胱截石位常規(guī)檢查子宮位置,消毒鋪巾,用窺器暴露宮頸,宮頸鉗夾持宮頸,探針了解宮腔深度,導(dǎo)入雙球囊子宮輸卵管造影導(dǎo)管放置到子宮腔的下部,用3~5 ml鹽水溶液充盈遠(yuǎn)端的球囊,輕輕回拉導(dǎo)管桿使遠(yuǎn)端球囊在子宮頸內(nèi)口上。
在X射線監(jiān)視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入76%泛影葡胺與2%利多卡因混合液(比例為1:1),充盈宮腔顯露雙側(cè)子宮角。
通過造影導(dǎo)管送入5.5F放送導(dǎo)管連同0.035英寸導(dǎo)絲,送入一側(cè)子宮角并鍥入到輸卵管開口處,從5.5F放送導(dǎo)管內(nèi)將0.035英寸導(dǎo)絲取出,然后將3F導(dǎo)管連同0.015英寸的超軟導(dǎo)絲一起送入5.5F導(dǎo)管內(nèi)并送至輸卵管開口處,隨之將0.015英寸超軟導(dǎo)絲送向輸卵管末端,即可將0.015英寸的超軟導(dǎo)絲取出,3F導(dǎo)管連接一裝滿濃度造影劑的注射器,在熒光屏的監(jiān)視下注射2~10 ml造影劑到輸卵管內(nèi),觀察造影劑從輸卵管傘開口處溢出情況,如果觀察到溢出則視輸卵管通暢被確認(rèn),手術(shù)成功。然后經(jīng)3F導(dǎo)管向輸卵管推注藥液(慶大霉素8萬U、地塞米松注射液5 mg糜蛋白酶4000 u、生理鹽水2 ml)。再以同種方法疏通對側(cè)輸卵管,術(shù)畢撤出器械及導(dǎo)管,患者平臥觀察1至2 h[4]。
2.1 X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)組123例,復(fù)通94例,(94/123)成功率76.42%。當(dāng)年內(nèi)受孕率為93.62%(88/94);異位妊娠發(fā)生率1.14%(1/88)。
2.2 三步療法組 無損傷直通成功并通液,證實為雙側(cè)輸卵管完全通暢121例。疏通成功率為98.37%(121/123);當(dāng)年內(nèi)受孕率為95.04%(115/121);異位妊娠發(fā)生率為0。
2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 三步療法輸卵管通暢成功率、異位妊娠發(fā)生率優(yōu)均于X光監(jiān)視進(jìn)行Cook導(dǎo)絲介入(P<0.01)。
輸卵管阻塞的原因很復(fù)雜,有急、慢性輸卵管炎、輸卵管結(jié)核、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,其中慢性輸卵管炎占50%以上,組織學(xué)上可見各種不同程度的炎癥表現(xiàn),伴有或不伴有粘連,輸卵管內(nèi)炎癥碎片,濃縮稠厚的粘液,細(xì)小的纖維絲均可引起輸卵管堵塞、粘連,遠(yuǎn)端粘連炎性滲出物積聚可形成積水。一般認(rèn)為繼發(fā)性不孕最常見的病因是盆腔炎[4]。盆腔慢性炎癥反復(fù)發(fā)作引起,盆腔臟器廣泛粘連,附件炎性包塊,輸卵管變形、變硬,扭曲、粘連、阻塞、閉鎖。部分病例是子宮內(nèi)膜異位癥形成的巧克力囊腫,造成盆腔粘連所致的不孕。在X光的監(jiān)視下只能疏通輸卵管內(nèi)的阻塞而對上述變性無能為力,但其療效也有一定的局限性。而三步療法首先進(jìn)行西藥抗感染治療消除炎癥,用透明質(zhì)酸酶溶解組織,軟化粘連。同時用中藥辨證施治。綜合治療中水蛭、三棱、莪術(shù)活血破血祛瘀、行氣止痛;路路通、絲瓜絡(luò)、皂刺通透經(jīng)絡(luò);肉桂溫通經(jīng)絡(luò),雞內(nèi)金化瘀積;雞血藤、劉寄奴清熱解毒,散瘀利濕。全方內(nèi)服可使瘀消濕去。用藥渣加熱局部外敷,藥力可直接作用于胞宮胞脈,有利于內(nèi)通氣血,外透驅(qū)邪。由于保持一定恒溫,故能更好地發(fā)揮藥效,使局部血流加快,微循環(huán)改善。慢性盆腔炎引起輸卵管的炎性粘連,抗炎藥物不易進(jìn)入,故采用內(nèi)服及注射藥物等方法治療,效果不甚理想。中藥外敷法是中醫(yī)學(xué)中一種古老的外治方法。被廣泛地應(yīng)用于各科疾病。治療本病,主要取其溫經(jīng)散寒,活血化瘀,軟堅散結(jié),活絡(luò)開竅之功效。外用取其直接作用于胞宮胞脈,即能內(nèi)通氣血化瘀,外透驅(qū)邪,給邪氣以出路[4]。
月經(jīng)干凈后3~7 d內(nèi),子宮、輸卵管的內(nèi)膜抵抗力相對較弱,此時使用中西藥物,有利炎癥粘連處松解吸收。以使其更好地發(fā)揮藥效及滲透作用,是直接影響本治法療效的重要一環(huán)。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療起到溶解組織、軟化粘連、使僵硬的組織松軟,濃縮稠厚的粘液,細(xì)小的纖維絲稀釋或溶解。減輕導(dǎo)管導(dǎo)入的阻力,減少對輸卵管組織的損傷,為宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后辨證施治使已獲得的輸卵管通暢得以鞏固,避免再粘連,起到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)軟堅。包塊消散的作用。通過兩組比較三步療法綜合治療較X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)通暢率有顯著性差異。通暢后經(jīng)3個月受孕率無差異;異位妊娠發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
宮、腹腔鏡是被WHO推薦為常規(guī)檢查不孕癥的最佳方法之一[5]。宮、腹腔鏡治療繼發(fā)性不孕創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快,且直視內(nèi)臟器官更清楚、全面,分離松解盆腔粘連更完全徹底、精確,并能及時判斷內(nèi)生殖器官的病變性質(zhì)和程度,同時可行手術(shù)清除囊腫或包塊,并可將輸卵管整形再造傘口,恢復(fù)輸卵管的形態(tài)和生理功能。聯(lián)合宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病變、切除內(nèi)膜息肉、行輸卵管插管,可提高輸卵管的復(fù)通率,間接提高受孕率。本組中宮、腹腔鏡下輸卵管復(fù)通率為93.62%;因此本文認(rèn)為宮、腹腔鏡治療可提高輸卵管復(fù)通率,從而提高妊娠率。但宮腹腔鏡也有其局限性。宮腔鏡插管時插穿宮角或輸卵管間質(zhì)部,可造成大的損傷,但有腹腔鏡的監(jiān)測,可能避免這些損傷。
三步療法綜合治療輸卵管阻塞通暢受孕后無一例發(fā)生異位妊娠與單純Cook導(dǎo)絲介入術(shù)有非常顯著性差異(P<0.01);通暢成功率亦有顯著差異(P<0.01)[6]。所以該療法去除了輸卵管內(nèi)外的阻力,是療效可靠的系統(tǒng)綜合治療方案,具有安全可靠,無副作用,操作簡便易行等特點,只要患者掌握了治療方法及操作要領(lǐng),無須住院即能進(jìn)行有效的治療。
[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2325.
[2]陶洪昌.宮腔鏡下導(dǎo)絲介入治療輸卵管梗阻165例報告.中原醫(yī)刊,2006,33(7):70.
[3]蔡培秋.腹腔鏡下治療輸卵管性不孕的臨床分析.海南醫(yī)學(xué),2006,17(1):28.
[4]劉玉成.賜嗣-不孕癥診治理論與實踐.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2007:255.
[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:416.
[6]毛菊芳.輸卵管因素不孕的診斷方法及評價.實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(6):286.