三步療法治療輸卵管阻塞性不孕的研究

于愛娣 趙忠偉

輸卵管阻塞是不孕癥的常見原因，占不孕患者的30%以上［1］。以往采用的輸卵管通液注藥、X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)治療方法均有一定的局限性。我院從2010年5月至2011年11月采用西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入三步療法治療輸卵管阻塞不孕取得了很好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)婦科及影像學(xué)等輔助檢查、造影證實為輸卵管阻塞的患者。年齡25～44周歲的門診患者246例。其中65例為原發(fā)性輸卵管阻塞不孕，181例為繼發(fā)性輸卵管阻塞不孕。其中雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞26例，輸卵管完全性阻塞88例，雙側(cè)輸卵管不完全性阻塞132例，隨機(jī)分為X光監(jiān)視Cook導(dǎo)絲介入術(shù)及三步療法(西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入)兩組，均為123例，于月經(jīng)干凈后3～5 d進(jìn)行治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，生殖器官急性炎癥;月經(jīng)期或有子宮出血;發(fā)熱(37.5℃以上)或嚴(yán)重全身性疾病(如心衰、活動性肺結(jié)核等);子宮角部嚴(yán)重閉塞;結(jié)核性輸卵管阻塞;輸卵管粘堵術(shù)及結(jié)扎術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 三步療法組 第一步首先對患者進(jìn)行西藥抗感染治療消除炎癥，用透明質(zhì)酸酶溶解組織，軟化粘連;第二步 口服中成藥“產(chǎn)后逐瘀膠囊”江西民濟(jì)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(國藥準(zhǔn)字z20050455)3粒/次，3次/d，服藥1個月。同時用中藥辨證施治、處方:生水蛭，路路通、絲瓜絡(luò)、雞血藤、劉寄奴，三棱、皂刺、雞內(nèi)金，莪術(shù)，穿山甲、肉桂各，甘草。臨證加減，腎陽虛加仙靈脾、巴戟天;肝郁明顯者加柴胡、白芍;少腹痛甚者加延胡索、益母草;氣虛明顯者加黃芪、黨參。水煎二次合并后分早、中、晚三次口服。用藥渣加熱局部外敷。3～5個療程。第三步經(jīng)過以上兩步視病理改善程度決定第三步。

使用Olympus電視腹腔鏡及宮腔鏡全套器械。患者取膀胱截石位，全麻下常規(guī)腹部取孔進(jìn)行腹腔境操作。氣腹針穿刺成功后置入相應(yīng)型號腹腔鏡:常規(guī)觀察腹腔、盆腔、子宮、卵巢情況。觀察輸卵管的形態(tài)、走形、質(zhì)地與周圍組織的關(guān)系，有無扭曲、積水以及阻塞部位。宮腔鏡順序觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜生長情況，宮腔肌壁的順應(yīng)性，及雙側(cè)輸卵管開口。腹腔鏡下盆腔粘連者行松解術(shù)，盡量恢復(fù)輸卵管的正常解剖位置，傘端粘連呈盲端者分離后行造口術(shù)，并予擴(kuò)張。近端阻塞者在宮腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡行輸卵管插管導(dǎo)入Cook導(dǎo)絲介入，插管方向與輸卵管開口方向盡量一致不成角。導(dǎo)管至梗阻部位時應(yīng)盡量將導(dǎo)管向前推進(jìn)。有輕松感后退出Cook導(dǎo)絲。注入稀釋美藍(lán)液，腹腔鏡下見，輸卵管傘端有多量美藍(lán)液流出，推注過程無阻力，輸卵管無明顯膨脹，宮腔鏡下未見美藍(lán)液逆流，為輸卵管通暢。如推注阻力大，宮腔鏡下大量美藍(lán)液逆流，視野變藍(lán)，而腹腔鏡下觀察輸卵管遠(yuǎn)端未見美藍(lán)液流出，近端輸卵管未充盈，或僅中遠(yuǎn)端膨脹為輸卵管阻塞。行宮腔鏡插管注液時應(yīng)注意輸卵管開口痙攣性收縮現(xiàn)象，所以最好間歇性多次插管及通液。部分病例行附件單側(cè)或雙側(cè)囊腫或炎性包塊剔除術(shù)。宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜，電切內(nèi)膜息肉及不完全子宮縱膈。腹腔鏡下行美蘭通液術(shù)，術(shù)后用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腔，吸凈后放置防粘連及消炎制劑［2，3］。

1.3.2 Cook導(dǎo)絲介入術(shù)組［2］患者取膀胱截石位常規(guī)檢查子宮位置，消毒鋪巾，用窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度，導(dǎo)入雙球囊子宮輸卵管造影導(dǎo)管放置到子宮腔的下部，用3～5 ml鹽水溶液充盈遠(yuǎn)端的球囊，輕輕回拉導(dǎo)管桿使遠(yuǎn)端球囊在子宮頸內(nèi)口上。

在X射線監(jiān)視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入76%泛影葡胺與2%利多卡因混合液(比例為1:1)，充盈宮腔顯露雙側(cè)子宮角。

通過造影導(dǎo)管送入5.5F放送導(dǎo)管連同0.035英寸導(dǎo)絲，送入一側(cè)子宮角并鍥入到輸卵管開口處，從5.5F放送導(dǎo)管內(nèi)將0.035英寸導(dǎo)絲取出，然后將3F導(dǎo)管連同0.015英寸的超軟導(dǎo)絲一起送入5.5F導(dǎo)管內(nèi)并送至輸卵管開口處，隨之將0.015英寸超軟導(dǎo)絲送向輸卵管末端，即可將0.015英寸的超軟導(dǎo)絲取出，3F導(dǎo)管連接一裝滿濃度造影劑的注射器，在熒光屏的監(jiān)視下注射2～10 ml造影劑到輸卵管內(nèi)，觀察造影劑從輸卵管傘開口處溢出情況，如果觀察到溢出則視輸卵管通暢被確認(rèn)，手術(shù)成功。然后經(jīng)3F導(dǎo)管向輸卵管推注藥液(慶大霉素8萬U、地塞米松注射液5 mg糜蛋白酶4000 u、生理鹽水2 ml)。再以同種方法疏通對側(cè)輸卵管，術(shù)畢撤出器械及導(dǎo)管，患者平臥觀察1至2 h［4］。

2 結(jié)果

2.1 X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)組123例，復(fù)通94例，(94/123)成功率76.42%。當(dāng)年內(nèi)受孕率為93.62%(88/94);異位妊娠發(fā)生率1.14%(1/88)。

2.2 三步療法組 無損傷直通成功并通液，證實為雙側(cè)輸卵管完全通暢121例。疏通成功率為98.37%(121/123);當(dāng)年內(nèi)受孕率為95.04%(115/121);異位妊娠發(fā)生率為0。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 三步療法輸卵管通暢成功率、異位妊娠發(fā)生率優(yōu)均于X光監(jiān)視進(jìn)行Cook導(dǎo)絲介入(P＜0.01)。

3 討論

輸卵管阻塞的原因很復(fù)雜，有急、慢性輸卵管炎、輸卵管結(jié)核、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥，其中慢性輸卵管炎占50%以上，組織學(xué)上可見各種不同程度的炎癥表現(xiàn)，伴有或不伴有粘連，輸卵管內(nèi)炎癥碎片，濃縮稠厚的粘液，細(xì)小的纖維絲均可引起輸卵管堵塞、粘連，遠(yuǎn)端粘連炎性滲出物積聚可形成積水。一般認(rèn)為繼發(fā)性不孕最常見的病因是盆腔炎［4］。盆腔慢性炎癥反復(fù)發(fā)作引起，盆腔臟器廣泛粘連，附件炎性包塊，輸卵管變形、變硬，扭曲、粘連、阻塞、閉鎖。部分病例是子宮內(nèi)膜異位癥形成的巧克力囊腫，造成盆腔粘連所致的不孕。在X光的監(jiān)視下只能疏通輸卵管內(nèi)的阻塞而對上述變性無能為力，但其療效也有一定的局限性。而三步療法首先進(jìn)行西藥抗感染治療消除炎癥，用透明質(zhì)酸酶溶解組織，軟化粘連。同時用中藥辨證施治。綜合治療中水蛭、三棱、莪術(shù)活血破血祛瘀、行氣止痛;路路通、絲瓜絡(luò)、皂刺通透經(jīng)絡(luò);肉桂溫通經(jīng)絡(luò)，雞內(nèi)金化瘀積;雞血藤、劉寄奴清熱解毒，散瘀利濕。全方內(nèi)服可使瘀消濕去。用藥渣加熱局部外敷，藥力可直接作用于胞宮胞脈，有利于內(nèi)通氣血，外透驅(qū)邪。由于保持一定恒溫，故能更好地發(fā)揮藥效，使局部血流加快，微循環(huán)改善。慢性盆腔炎引起輸卵管的炎性粘連，抗炎藥物不易進(jìn)入，故采用內(nèi)服及注射藥物等方法治療，效果不甚理想。中藥外敷法是中醫(yī)學(xué)中一種古老的外治方法。被廣泛地應(yīng)用于各科疾病。治療本病，主要取其溫經(jīng)散寒，活血化瘀，軟堅散結(jié)，活絡(luò)開竅之功效。外用取其直接作用于胞宮胞脈，即能內(nèi)通氣血化瘀，外透驅(qū)邪，給邪氣以出路［4］。

月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，子宮、輸卵管的內(nèi)膜抵抗力相對較弱，此時使用中西藥物，有利炎癥粘連處松解吸收。以使其更好地發(fā)揮藥效及滲透作用，是直接影響本治法療效的重要一環(huán)。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療起到溶解組織、軟化粘連、使僵硬的組織松軟，濃縮稠厚的粘液，細(xì)小的纖維絲稀釋或溶解。減輕導(dǎo)管導(dǎo)入的阻力，減少對輸卵管組織的損傷，為宮、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲介入術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后辨證施治使已獲得的輸卵管通暢得以鞏固，避免再粘連，起到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)軟堅。包塊消散的作用。通過兩組比較三步療法綜合治療較X光監(jiān)視下Cook導(dǎo)絲介入術(shù)通暢率有顯著性差異。通暢后經(jīng)3個月受孕率無差異;異位妊娠發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

宮、腹腔鏡是被WHO推薦為常規(guī)檢查不孕癥的最佳方法之一［5］。宮、腹腔鏡治療繼發(fā)性不孕創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，且直視內(nèi)臟器官更清楚、全面，分離松解盆腔粘連更完全徹底、精確，并能及時判斷內(nèi)生殖器官的病變性質(zhì)和程度，同時可行手術(shù)清除囊腫或包塊，并可將輸卵管整形再造傘口，恢復(fù)輸卵管的形態(tài)和生理功能。聯(lián)合宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病變、切除內(nèi)膜息肉、行輸卵管插管，可提高輸卵管的復(fù)通率，間接提高受孕率。本組中宮、腹腔鏡下輸卵管復(fù)通率為93.62%;因此本文認(rèn)為宮、腹腔鏡治療可提高輸卵管復(fù)通率，從而提高妊娠率。但宮腹腔鏡也有其局限性。宮腔鏡插管時插穿宮角或輸卵管間質(zhì)部，可造成大的損傷，但有腹腔鏡的監(jiān)測，可能避免這些損傷。

三步療法綜合治療輸卵管阻塞通暢受孕后無一例發(fā)生異位妊娠與單純Cook導(dǎo)絲介入術(shù)有非常顯著性差異(P＜0.01);通暢成功率亦有顯著差異(P＜0.01)［6］。所以該療法去除了輸卵管內(nèi)外的阻力，是療效可靠的系統(tǒng)綜合治療方案，具有安全可靠，無副作用，操作簡便易行等特點，只要患者掌握了治療方法及操作要領(lǐng)，無須住院即能進(jìn)行有效的治療。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2325.

［2］陶洪昌.宮腔鏡下導(dǎo)絲介入治療輸卵管梗阻165例報告.中原醫(yī)刊，2006，33(7):70.

［3］蔡培秋.腹腔鏡下治療輸卵管性不孕的臨床分析.海南醫(yī)學(xué)，2006，17(1):28.

［4］劉玉成.賜嗣-不孕癥診治理論與實踐.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007:255.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:416.

［6］毛菊芳.輸卵管因素不孕的診斷方法及評價.實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12(6):286.