影響連續(xù)性血液凈化凝血因素的研究進展

賀小旭 王佳珍

連續(xù)性血液凈化(CBP)是指所有連續(xù)、緩慢、等滲、全面的清除水分和介質(zhì)，使內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的血液凈化方式的總稱［1］。因其血流動力學穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可清除炎性介質(zhì)和強大的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的功能，在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用［2］。治療過程中可因機體凝血系統(tǒng)激活生成血栓，造成治療效率的下降和中止治療，增加了治療費用，更會影響患者的預后，本文就常見影響管路凝血因素的研究進展綜述如下。

1.患者自身方面的因素

諸如高凝狀態(tài)直接促使凝血、血容量不足、躁動均可因采血不良使血泵頻繁停頓而凝血［3］。

2.導管因素

血液凈化管常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈及股靜脈，頸內(nèi)靜脈導管可以很容易進入上腔靜脈而提供充足的血流，而股靜脈距離下腔靜脈較遠，一般常見的20cm深靜脈導管尖端僅能位于髂外靜脈上端或髂總靜脈下端，這與患者的身高、穿刺點位置甚至患者的肥胖程度及穿刺點位于左側(cè)還是右側(cè)都有一定關(guān)系。而血液凈化管動脈端血液入口處一般作為側(cè)孔則位于髂外靜脈。髂外靜脈內(nèi)徑一般遠小于上腔靜脈，所以頸內(nèi)靜脈深靜脈管的血流量要比股靜脈管充足，是目前公認最好的血管通路途徑［4］。但是，病情危重的患者應(yīng)首選股靜脈置管［5］，這是因為股靜脈置管壓迫止血效果好，且其導管相關(guān)性感染的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高［6］，并可為重癥患者血流動力學監(jiān)測和治療讓出必要的血管通路(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)。為使股靜脈導管提供更大的血流速，則導管長度可能需要可能需要25～35cm以便能夠達到下腔靜脈［7］。

3.預充

為防止血液凈化過程中管路內(nèi)凝血，在CBP前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路進行預沖洗并進行浸泡，部分肝素可吸附在濾器膜上防止凝血［8］。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示，用2000 IU/L、10000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異［9］。提示體外管路采用肝素生理鹽水預沖洗對血液凈化的順利進行可能并無影響，但是肝素預沖液及殘余肝素進入體內(nèi)的多少則可能對患者的凝血功能及管路的壽命產(chǎn)生影響。

4.提高血流速

低血流量可使血流停滯，當血流降低至110ml/min以下時，凝血風險增加［10］。但是國外的一項研究表明，提高血流速率并不能達到延長治療時間目的［11］，但是，增大的血流速可以提高前稀釋血液濾過的治療效率，從而縮短所需的治療時間。

5.前后稀釋

一般認為適當增加前稀釋量可在血液進入濾器之前得到充分稀釋，使血液凝固性下降，使濾器壽命較長［12］，然而另一項隨機對照交叉試驗也提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式并無顯著差異［13］。

6.抗凝劑應(yīng)用

目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸抗凝劑等。普通肝素是血液濾過治療中應(yīng)用最廣的抗凝劑，出血風險相對較大。低分子肝素抗凝效果監(jiān)測困難，半衰期較普通肝素長，大多數(shù)臨床試驗應(yīng)用表明低分子肝素可安全用于透析抗凝，但用于血液凈化是否比普通肝素具有顯著優(yōu)越性尚不清楚。局部枸櫞酸抗凝是一種很有前景的血液凈化抗凝方式，與肝素相比，枸櫞酸鈉能局部抗凝，而且生物相容性好，無肝素相關(guān)的白細胞、血小板降低，同時抑制補體激活，改善膜的生物相容性，因此是一種非常理想的抗凝劑［14］。Kutsogiannis進行的一項前瞻性研究中納入了30例無出血高危傾向的患者，比較了36個使用枸櫞酸抗凝和43個使用肝素抗凝的濾器壽命，發(fā)現(xiàn)前者約為后者的4倍［15］。

7.生理鹽水沖洗

在CBP治療時應(yīng)定時(15～30分鐘)關(guān)閉動脈端，用生理鹽水100～200ml快速沖洗濾器，可以降低濾器的凝血傾向，同時可以觀察濾器有無凝血現(xiàn)象［16］。不同的意見是，有研究發(fā)現(xiàn)間斷生理鹽水沖洗管路并不能達到延長濾器及管路使用壽命的目的，甚至還增加了血流感染的風險［17］。

8.相對低鈣狀態(tài)

對于高凝狀態(tài)患者可適當減少鈣劑泵入速度。芮海榮等采用低鈣透析液對有高凝狀態(tài)的患者進行血液透析，發(fā)現(xiàn)可以改善透析患者高凝狀態(tài)，同時還能減少肝素的用量［18］。鈣劑應(yīng)泵入血液凈化管路靜脈壺之后或直接泵入體內(nèi)，使體外循環(huán)管路中的血液經(jīng)置換液稀釋及過濾后處于相對低鈣狀態(tài)，改善抗凝效果。

9.小結(jié)

CBP主要是通過建立體外循環(huán)完成的，容易出現(xiàn)體外血液凝固，造成治療無法順利進行。引發(fā)凝血的原因眾多，針對不同的患者其致凝危險各有不同，應(yīng)全面分析，綜合預防，重點預防。醫(yī)務(wù)人員高度的責任心也是預防凝血的重要環(huán)節(jié)，操作人員要嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)凝血征象，并采取相應(yīng)處理措施，有效消除和減少凝血發(fā)生，延長連續(xù)血液凈化的運行時間。隨著越來越多循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，有效或有益方法將被推廣，無效或有害的方法必將淘汰，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時更新醫(yī)學知識，了解血液凈化的進展。

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