妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能的治療

趙峻 向陽

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasms，GTN)包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并以前兩者多見。在化學(xué)藥物用于臨床治療前，該類患者的死亡率高達(dá)90%，尤以絨毛膜癌為甚，凡有轉(zhuǎn)移者幾乎全部在短期內(nèi)死亡，是嚴(yán)重威脅婦女生命的婦科惡性腫瘤之一。隨著有效化療藥物的應(yīng)用，患者的治療效果有了明顯改善，治愈率達(dá)到90%以上［1］。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)師和患者逐漸意識(shí)到腫瘤治療的遠(yuǎn)期影響，如生育功能的喪失有可能對(duì)腫瘤患者產(chǎn)生一些負(fù)面的沖擊，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至影響對(duì)后續(xù)治療的配合。GTN多發(fā)生于生育年齡婦女，患者通常有生育要求，因此臨床醫(yī)師在為GTN患者制定治療方案時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)生育功能影響最小的方案。

1 保留生育功能的治療方案

GTN的治療有特殊性，化療是首選。對(duì)于診斷為GTN的患者，可首選保留生育功能的治療方案進(jìn)行治療。由于化療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)有第二腫瘤發(fā)生率增加以及絕經(jīng)年齡提前等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些患者長(zhǎng)期嚴(yán)密隨診是很有必要的。另外，在開始治療前必須告知患者化療的不良反應(yīng)，如化療有導(dǎo)致卵巢功能障礙或卵巢早衰的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如果治療過程中有化療耐藥的跡象，仍然有切除子宮的可能。

1.1 全身靜脈化療

用于初治、低危GTN患者的一線化療方案有氟尿嘧啶(fluorouracil，5-FU)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 或放線菌素D (actinomycin，ACT-D)單藥化療等，存活率可達(dá)100%［2］。隨機(jī)對(duì)照研究顯示：脈沖式的ACT-D方案療效優(yōu)于MTX周療，并且不增加不良反應(yīng)。而聯(lián)合MTX和ACT-D方案則明顯增加了不良反應(yīng)，并且未提高治愈率。在GOG的一項(xiàng)隨機(jī)三期臨床試驗(yàn)中，脈沖式ACT-D的優(yōu)越性得到證實(shí)：240例低危GTN患者隨機(jī)分為MTX 1周治療組(30 mg/m2，每周1次)和ACT-D 2周治療組(1.25 mg/m2，每2周1次)，結(jié)果兩組的不良反應(yīng)相似，而ACT-D組完全緩解率更高［3］。

初治的高?；颊呖梢赃x用長(zhǎng)春新堿+5-FU+ACT-D或者依托泊苷＋甲氨蝶呤＋ACT-D/長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺(EMA/CO)，治療存活率約為86%［2］；對(duì)于耐藥或復(fù)發(fā)的患者，則可選擇多藥聯(lián)合方案，如長(zhǎng)春新堿+5-FU+ACT-D+依托泊苷(etoposide，VP16)或依托泊苷＋甲氨蝶呤＋ACT-D/依托泊苷+順鉑(EMA/EP)，耐藥患者的5年生存率為43%～60%［2，4］。

上述化療方案的具體用法及注意事項(xiàng)如下［5］。

1.1.1 5-FU單藥方案

5-FU 28～30 mg/(kg·d)加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(8～10 h勻速滴注)。8～10 d為1個(gè)療程，間隔12～14 d。

1.1.2 甲氨蝶呤單藥方案

甲氨蝶呤1～2 mg/(kg·d)加入到4 mL 0.9%氯化鈉溶液中，肌內(nèi)注射(第1、3、5、7天使用)；四氫葉酸為甲氨蝶呤用量的10%，加入4 mL 0.9%氯化鈉溶液中，肌肉注射(第2，4，6，8天使用)。8 d為1個(gè)療程，間隔14 d。化療期間口服小蘇打堿化尿液，使尿pH值>6.5，尿量>2 500 mL/d。

1.1.3 ACT-D單藥方案

ACT-D 500 μg加入到200 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(1 h滴完)，5 d為1個(gè)療程，間隔9 d。

1.1.4 長(zhǎng)春新堿+5-FU+ACT-D方案

長(zhǎng)春新堿2 mg加入到30 mL 0.9%氯化鈉溶液中，第1天化療前3 h靜脈推注(僅用1 d)；5-FU 25～26 mg/(kg·d)加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(8 h勻速滴注)；ACT-D 5～6 μg/(kg·d)加入到200 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(1 h滴完)。6～8 d為1個(gè)療程，間隔17～21 d。

1.1.5 長(zhǎng)春新堿+5-FU+ACT-D+依托泊苷方案

長(zhǎng)春新堿2 mg加入到30 mL 0.9%氯化鈉溶液中，第1天化療前3 h靜脈推注(僅用1 d)；依托泊苷100 mg/(m2·d)加入到500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(1 h滴完)；ACT-D 200 μg/(m2·d)加入到200 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(1 h滴完)；5-FU 800～900 mg/(m2·d)加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(8 h勻速滴注)。5 d為1個(gè)療程，間隔17～21 d。

1.1.6 EMA/CO(依托泊苷＋甲氨蝶呤＋ACT-D/長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺)方案

第1天：ACT-D 500 μg加入到200 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(1 h滴完)；依托泊苷100 mg/m2加入到500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(1 h滴完)；甲氨蝶呤100 mg/m2加入到30 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注；甲氨蝶呤200 mg/m2加入到1 000 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(12 h勻速滴完)。每日補(bǔ)液總量2 500～3 000 mL，尿量應(yīng)>2 500 mL/d，不足者應(yīng)補(bǔ)液，化療當(dāng)日口服碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH>6.5，否則需補(bǔ)碳酸氫鈉。

第2天：ACT-D 500 μg加入到200 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注(1 h滴完)；依托泊苷100 mg/m2加入到500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(1 h滴完)；四氫葉酸 15 mg加入到4 mL 0.9%氯化鈉溶液中，肌內(nèi)注射，每12 h 1次(從靜脈推甲氨蝶呤24 h后開始，共4次)。

第8天：長(zhǎng)春新堿(vincristine，VCR) 2 mg加入到30 mL 0.9%氯化鈉溶液中，化療前3 h靜脈推注；環(huán)磷酰胺600 mg/m2加入到500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(2 h滴完)。當(dāng)天補(bǔ)液1 500～2 000 mL。

第15天重復(fù)下一個(gè)療程的第1天。

1.1.7 EMA/EP(依托泊苷＋甲氨蝶呤＋ACT-D/依托泊苷+順鉑)方案

第1、2天同EMA/CO方案。第8天：依托泊苷150 mg/m2加入到500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(1 h滴完)；順鉑75 mg/m2加入到300 mL 3%氯化鈉溶液中，靜脈滴注(1 h滴完)。用順鉑后補(bǔ)液：5%葡萄糖1 000～1 500 mL，膠體液(如706代血漿或萬汶)500 mL，15%氯化鉀溶液20 mL，呋塞米20 mg。保持尿量>2 500 mL/d。第15天重復(fù)下一個(gè)療程的第1天。

1.2 動(dòng)脈栓塞/動(dòng)脈插管化療

由于GTN具有親血管性，可能合并或繼發(fā)子宮動(dòng)、靜脈畸形(如子宮動(dòng)靜脈瘺)而發(fā)生突發(fā)的致命性的大出血，我們不推薦行清宮術(shù)控制出血，因?yàn)榍鍖m術(shù)可能會(huì)加重出血，尤其對(duì)于出血嚴(yán)重并且超聲檢查見血流豐富的患者。傳統(tǒng)的治療方法主要是急診行全子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎挽救患者的生命。

然而，上述方法并非處理大出血最理想的方法，因?yàn)橛惺中g(shù)和麻醉雙重風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于腫瘤的親血管性和腫瘤組織的質(zhì)地較脆，使得止血有時(shí)較為困難，有10%以上的患者無法通過子宮動(dòng)脈結(jié)扎控制盆腔大出血；全子宮切除術(shù)后患者則永久性喪失了生育功能。近30年來，放射介入技術(shù)的發(fā)展帶動(dòng)了選擇性血管造影和經(jīng)導(dǎo)管栓塞技術(shù)的進(jìn)步。通過介入治療對(duì)盆腔主要腫瘤供血血管進(jìn)行選擇性栓塞在臨床上已逐漸得到普及，相對(duì)于其他治療方法而言，其侵襲性較小，既避免了手術(shù)，又避免了生育功能的喪失，患者可以在有意識(shí)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受治療，無須特殊麻醉。因此，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，盆腔動(dòng)脈(包括子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈)栓塞可以作為手術(shù)治療的替代療法，非常適用于治療生命體征平穩(wěn)并要求保留生育功能的大出血患者［6］。

動(dòng)脈插管化療突出的優(yōu)點(diǎn)在于降低了化療藥物的總劑量，而腫瘤局部的藥物濃度較高，既提高了療效，又降低了化療不良反應(yīng)的程度和發(fā)生率，甚至肝轉(zhuǎn)移的患者都可以通過肝動(dòng)脈插管化療獲得完全緩解。因此，只要影像學(xué)檢查提示有子宮內(nèi)血供豐富的病灶存在、或提示有肝轉(zhuǎn)移，均為動(dòng)脈插管化療的適應(yīng)證。常用于GTN動(dòng)脈插管化療的藥物有甲氨蝶呤和5-FU/氟脫氧尿苷(floxuridine，F(xiàn)UDR)，動(dòng)脈插管灌注化療可以分為3種形式［5］。

⑴一次性動(dòng)脈灌注化療法：主要適用于肺轉(zhuǎn)移瘤的支氣管動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后僅需局部加壓包扎24 h即可。

⑵皮下植入貯液盒：對(duì)技術(shù)要求較高，但對(duì)患者的日常生活影響較小。

⑶持續(xù)動(dòng)脈灌注化療：適用于盆腔及肝轉(zhuǎn)移患者，可以有效提高時(shí)間依從性藥物的療效，術(shù)后需要保留動(dòng)脈插管數(shù)天。因此，下肢需要持續(xù)制動(dòng)，需教會(huì)患者軸向翻身以防插管移位、藥物外滲而造成不良后果。術(shù)后護(hù)理極為重要，應(yīng)注意觀察臀部皮膚情況、對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及雙下肢皮溫及膚色是否一致，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 保守性手術(shù)治療

1.3.1 子宮病灶切除+子宮重建修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)過多療程的化療后，患者的血清β-HCG水平維持在正常值的上限以上，并且排除了假陽性的可能，影像學(xué)檢查提示子宮仍有局限性病灶存在，子宮外病灶少或無，患者因骨髓抑制而無法耐受多療程化療，并要求保留生育功能者，可行子宮內(nèi)病灶切除+子宮重建修補(bǔ)術(shù)，以減少化療藥物的使用劑量，縮短化療的療程，提高治愈率。

保留生育功能的手術(shù)應(yīng)在高度選擇的病例中施行，對(duì)于年老、無生育要求的患者不提倡進(jìn)行保留生育功能的手術(shù)。術(shù)前一定要行陰道超聲檢查、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或正電子發(fā)射斷層照相(positron emission tomography，PET)等影像學(xué)檢查，以明確病灶的部位和范圍。

術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查盆腔、腹腔臟器，再次確定病灶的部位、范圍、數(shù)目，以明確手術(shù)范圍，確定為局限性病灶，方可施行保守性手術(shù)，切不可一味強(qiáng)調(diào)保留生育功能而忽視了疾病治療的徹底性。此外，切口要充分暴露，操作要輕柔，采用銳性解剖。切除病灶時(shí)應(yīng)包括腫瘤及其周邊組織0.5～1 cm，其后在子宮肌層多點(diǎn)注入5-FU或MTX，縫合時(shí)勿留死腔。手術(shù)以一期縫合(對(duì)合縫合或“8”字縫合)為宜，以避免二次手術(shù)導(dǎo)致剩余的子宮過小，再次妊娠時(shí)易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，不足以完成生育。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格避孕1年以上，妊娠期要按照高危妊娠處理，分娩后應(yīng)對(duì)胎盤做病理檢查，HCG水平應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)至產(chǎn)后6個(gè)月。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，化療應(yīng)與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需結(jié)合化療，一般手術(shù)選擇在化療療程的中間進(jìn)行，應(yīng)使體內(nèi)化療藥物濃度保持在一定的水平上，以防術(shù)中、術(shù)后瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，而且術(shù)中即使有瘤細(xì)胞播散也可得到控制。術(shù)前1～2 d常規(guī)行全身靜脈化療，術(shù)后第1天應(yīng)繼續(xù)化療，完成療程。治療到完全恢復(fù)后，仍需鞏固1～2個(gè)療程。缺點(diǎn)是化療藥物阻礙纖維組織的生長(zhǎng)，導(dǎo)致傷口延期愈合，拆線過早有可能發(fā)生傷口裂開，故需將拆線時(shí)間延遲到術(shù)后11 d或該療程化療結(jié)束后，術(shù)后還需要進(jìn)行影像學(xué)檢查并監(jiān)測(cè)血清β-HCG。

子宮局部病灶切除加子宮重建術(shù)后獲得成功的足月妊娠已有報(bào)道，甚至在剖宮產(chǎn)術(shù)中見到子宮病灶挖除術(shù)的原瘢痕仍然完整［7］。術(shù)后繼發(fā)妊娠并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能有宮腔內(nèi)或子宮外的粘連，而導(dǎo)致不育或妊娠后反復(fù)流產(chǎn)，此時(shí)則可能需二次手術(shù)治療，如行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查及治療。即使成功妊娠，在妊娠晚期及分娩期仍有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此在妊娠期應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，多需選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3.2 子宮破口修補(bǔ)術(shù)

由于GTN具有很強(qiáng)的侵襲性，快速生長(zhǎng)和肌層的侵襲可以繼發(fā)子宮穿孔，發(fā)生腹腔內(nèi)出血甚至休克，此時(shí)則需急診手術(shù)。這些患者往往在術(shù)前尚未接受過化療，腫瘤常常較大，如果強(qiáng)調(diào)將腫瘤切凈，則殘余的子宮容積過小，今后無法完成生育。因此，對(duì)于子宮腫瘤較大而破裂口相對(duì)較小者，在行急診手術(shù)時(shí)，切除部分腫瘤組織送冰凍病理檢查，如病理類型為對(duì)化療較為敏感的侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，可以不必強(qiáng)調(diào)一次切除全部腫瘤，尤其是從未接受過化療的初治患者，單針或“8”字縫合，以達(dá)到止血目的，術(shù)后再輔以強(qiáng)有力的化療，亦有治療成功的報(bào)道［8］。但如果病理類型為對(duì)化療不甚敏感的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，則不建議行此術(shù)式。由于該術(shù)式僅以止血為主要目的，有化療后仍需二次手術(shù)切除子宮的可能，因此，術(shù)前應(yīng)充分告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式僅作為在治療GTN子宮破裂、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者中一個(gè)備選方案。

1.3.3 腔鏡技術(shù)在GTN治療中的應(yīng)用

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，部分患者可以通過腔鏡治療。在腹腔鏡下縫合技術(shù)熟練的前提下，可以在腹腔鏡下行子宮病灶挖除+修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于影像學(xué)提示突向?qū)m腔內(nèi)病灶也可以通過宮腔鏡予以切除，減少了開腹手術(shù)的損傷。

1.4 放療

放療在GTN的治療中作用有限但很重要，常用于治療腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，以減少局部出血，也常被用于高危轉(zhuǎn)移性患者的多科協(xié)作治療中，多藥聯(lián)合化療和放療可以控制出血和縮小腫瘤，在經(jīng)選擇性患者中可以保留生育功能，并能提高患者的整體預(yù)后。

全腦照射通常采用2 000～4 000 cGy照射劑量，同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合化療，在選擇性患者縮野追加照射。在治療過程中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移或治療獲得完全緩解后腦部復(fù)發(fā)的患者，其預(yù)后較治療前就有腦轉(zhuǎn)移的患者差。初治的腦轉(zhuǎn)移患者接受聯(lián)合化療和放療者存活率可達(dá)50%～75%［9］。一項(xiàng)描述性研究表明，大劑量全身聯(lián)合化療+早期神經(jīng)外科手術(shù)的療效與同步放化療類似［10］。

肝轉(zhuǎn)移患者在接受全肝照射的同時(shí)加以化療，存活率僅為13%。為了減少放療導(dǎo)致的肝炎，推薦的全肝照射劑量為2 000 cGy，分2周進(jìn)行［11］。

由于腎臟對(duì)放療的耐受性較差，雙側(cè)腎臟轉(zhuǎn)移很難通過放療得到控制，單側(cè)腎臟轉(zhuǎn)移可以接受放療，但聯(lián)合放化療對(duì)腎臟轉(zhuǎn)移的療效不確切［11］。

1.5 其他治療

GTN常常合并子宮出血，尤其是清宮術(shù)后的患者，通常的治療方法是行子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎/栓塞。Kolomeyevskaya等［12］報(bào)道在行清宮術(shù)后通過宮腔內(nèi)插入雙腔導(dǎo)尿管(Folley尿管)壓迫止血，從而保留患者的生育功能?？梢?，宮腔內(nèi)雙腔導(dǎo)尿管的放置可以避免各種侵襲性操作，如子宮切除術(shù)和動(dòng)脈栓塞等。

另外，對(duì)于侵蝕到子宮肌層的病灶，全身化療效果不佳時(shí)，選擇經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下局部注射MTX(50 mg)，可以使β-HCG水平下降和腫塊縮小。

2 治愈后再次妊娠的結(jié)局及相關(guān)輔助生育技術(shù)的應(yīng)用

2.1 治療后的妊娠結(jié)局

化療后妊娠者的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率并無增加，長(zhǎng)期隨訪治愈后的GTN患者所生嬰兒染色體畸變率與正常人群亦無明顯差異，甚至已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治愈后仍能正常生育?；颊咴诮邮芰怂ㄈ委熀?或)動(dòng)脈插管化療后子宮及卵巢功能一般也不受影響，治愈后均可自然恢復(fù)正常月經(jīng)，并已有成功足月妊娠的報(bào)道。

一項(xiàng)大樣本的薈萃分析顯示，在GTN行化療后的2 657例次妊娠中，2 038例(76.7%)活產(chǎn)，71例(5.3%)早產(chǎn)，34例(1.3%)死產(chǎn)，378例(14.2%)自然流產(chǎn)［13］。盡管死產(chǎn)的發(fā)生率增加了，但先天畸形僅見于37例嬰兒(占1.8%)，與普通人群一致。因GTN接受化療后希望妊娠的患者中僅有7%未能成功受孕。MTX單藥化療與多藥聯(lián)合化療對(duì)妊娠率和妊娠結(jié)局均無影響。偶爾有患者在隨診不足12個(gè)月就意外妊娠，此時(shí)因血清HCG水平升高，需要行超聲檢查以鑒別妊娠或疾病復(fù)發(fā)。在停化療6個(gè)月內(nèi)妊娠者發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)較高，包括：自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和重復(fù)性葡萄胎。Zhu等［14］報(bào)道，絨毛膜癌或侵蝕性葡萄胎患者經(jīng)多療程化療后，?；?年內(nèi)妊娠的22例中足月分娩9例，廢胎6例，分別為?；熀?9.8±2.2)個(gè)月和?；熀?6.5±3.8)個(gè)月妊娠。因此，建議停化療1年以內(nèi)用屏障法避孕，1年后如無復(fù)發(fā)跡象，則可以解除避孕。

保守性手術(shù)后的避孕時(shí)間基本同子宮肌瘤剔除術(shù)：如果子宮切口未進(jìn)宮腔，應(yīng)避孕至少3個(gè)月；如果切口進(jìn)入宮腔，則應(yīng)避孕半年以上。雖然已經(jīng)有較多子宮病灶挖除+子宮重建術(shù)后成功妊娠和分娩的患者，但仍有子宮穿孔、子宮破裂發(fā)生的可能。由于孕期有子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)而屬于高危妊娠，孕期應(yīng)通過超聲檢查對(duì)子宮瘢痕處的厚度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

有葡萄胎病史的患者再次妊娠時(shí)發(fā)生葡萄胎的概率較正常人群高，由1‰升高到1%，甚至更換配偶后發(fā)生率亦不降低［15］。因此，建議這些患者再次妊娠的早孕期應(yīng)行超聲檢查，以確認(rèn)是否為正常妊娠；在妊娠終止后6周應(yīng)行β-HCG測(cè)定，以除外發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能。對(duì)于反復(fù)多次患葡萄胎的婦女、高度懷疑為家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎的患者，在其計(jì)劃再次妊娠前，應(yīng)行遺傳學(xué)檢查以預(yù)測(cè)再次妊娠發(fā)生葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)，并于妊娠后進(jìn)行產(chǎn)前診斷，早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠。

2.2 輔助生育技術(shù)的應(yīng)用

大多數(shù)患者在解除避孕后可以自然受孕，因此應(yīng)當(dāng)在隨診中鼓勵(lì)患者盡量自然受孕。但是化療有可能對(duì)部分患者的卵巢功能造成一定影響，患者在化療期間及停止化療后可能出現(xiàn)閉經(jīng)、經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕等，則需積極采用輔助生育技術(shù)(主要是促排卵)進(jìn)行治療。有學(xué)者對(duì)常用的促排卵藥物應(yīng)用于GTN患者的安全性進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GTN患者治愈后用促排卵藥物助孕者發(fā)生葡萄胎及持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的風(fēng)險(xiǎn)與自然受孕者基本一致［16］。雖然應(yīng)用輔助生育技術(shù)后有繼發(fā)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但可能與輔助生育技術(shù)本身無關(guān)，而是患者及其配偶自身原因?qū)е乱子诎l(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

另外，在化療前采集、凍存部分卵巢組織，可以使由于化療引起的卵巢早衰的患者保留生育功能，不需要卵巢刺激就可保留大量卵子。但是該方法容易保留具有潛在惡性的細(xì)胞，所以必需經(jīng)病理證實(shí)為陰性后方可凍存。

3 總結(jié)

生育功能的喪失對(duì)GTN患者情緒和身體的影響是復(fù)雜而深遠(yuǎn)的，保留生育功能提高了患者的生活質(zhì)量，但其他相關(guān)問題如：化療后發(fā)生第二腫瘤、各種治療后的卵巢早衰等還需要更多的關(guān)注和研究。

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