“2012年中國(guó)長(zhǎng)春慢性盆腔痛專題研討會(huì)”在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院成功舉行

由《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》編輯部、吉林省前衛(wèi)醫(yī)院、美國(guó)俄亥俄州利曼市醫(yī)院共同主辦的“2012年中國(guó)長(zhǎng)春慢性盆腔痛專題研討會(huì)”于2012年10月24～26日在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院成功舉行。吉林省微創(chuàng)外科專家，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)吉林省分會(huì)理事、普外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、腹腔鏡學(xué)組組長(zhǎng)，吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)副主任委員、吉林省科協(xié)常委，吉林省前衛(wèi)醫(yī)院院長(zhǎng)暨吉林省微創(chuàng)外科研究所所長(zhǎng)陳德興教授任大會(huì)主席并致歡迎詞，吉林省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)侯明山到會(huì)，做了題為《群英聚春城，為婦女送健康》的重要講話，侯副廳長(zhǎng)在講話中肯定了吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科，為吉林省廣大婦女同志健康所作出的巨大貢獻(xiàn)，號(hào)召全省醫(yī)療衛(wèi)生單位積極推廣先進(jìn)技術(shù)，支持優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目快速發(fā)展。大會(huì)邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)外多名專家。其中全球子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔痛醫(yī)師協(xié)會(huì)（GSEPS）主席，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士，俄亥俄州利曼市醫(yī)院外科部主任Maurice K.Chung教授在開幕式上致以熱情洋溢的講話，對(duì)前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科在治療盆腔痛方面所做的貢獻(xiàn)表示贊賞。陳德興教授代表北華大學(xué)聘請(qǐng)Maurice K.Chung教授為客座教授并發(fā)放聘書。到會(huì)專家就慢性盆腔痛的診療方面做了精彩演講，有來自遼寧、黑龍江、內(nèi)蒙古以及吉林各地區(qū)近200人參加了會(huì)議。

Maurice K.Chung教授在大會(huì)以《如何評(píng)價(jià)和治療慢性盆腔痛》為題作了精彩演講。他提出：慢性盆腔疼痛的特點(diǎn)是多種疾病重疊的存在，有35％～75％的女性慢性盆腔痛患者患有子宮內(nèi)膜異位癥（EMS），而超過30％的盆腔疼痛起源于膀胱；MRI和CT是診斷輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥最好的方法，在有對(duì)比造影的情況下可以發(fā)現(xiàn)是否有尿路梗阻；內(nèi)臟間的交叉反應(yīng)在慢性盆腔痛中有重要作用，這可以解釋為什么有的EMS婦女在EMS病灶去除后疼痛仍持續(xù)存在。因慢性盆腔疼痛就診婦科的婦女38％～85％有間質(zhì)性膀胱炎。肌肉骨骼系統(tǒng)異常，盆腔韌帶損傷，肌肉薄弱，因子宮和胎兒的重量而引起的脊柱位置偏低引起的不良姿勢(shì)，特別是產(chǎn)后腰椎前凸，胸椎后凸（稱為典型的盆腔疼痛姿勢(shì)），不良姿勢(shì)同時(shí)促使拮抗肌無力，導(dǎo)致盆腔觸發(fā)點(diǎn)形成的不平衡，盆腔高張力，最終導(dǎo)致盆腔疼痛。治療方面：腹腔鏡內(nèi)異癥病灶切除術(shù)、輸尿管松解術(shù)對(duì)于大部分內(nèi)膜異位癥病人是一種有效的治療方法，但復(fù)發(fā)不容忽視。對(duì)于有抑郁癥的慢性盆腔痛患者，要用抗抑郁藥物進(jìn)行治療，常用的有三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林、多慮平）和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS，如舍曲林）；觸發(fā)點(diǎn)局部注射麻醉藥封閉。肌肉、筋膜觸發(fā)點(diǎn)與慢性盆腔痛的關(guān)系已被公認(rèn)，研究顯示，在腹壁、陰道、骶部的觸發(fā)點(diǎn)局部注射麻醉劑，能緩解68％慢性盆腔疼痛。而陰部－盆腔神經(jīng)阻滯效果好，創(chuàng)傷性小，不僅對(duì)外陰神經(jīng)痛有效，對(duì)慢性盆腔痛也有良好的療效。鉀離子試驗(yàn)診斷間質(zhì)性膀胱炎有不容忽視的作用，肝素治療間質(zhì)性膀胱炎效果良好。

來自北京大學(xué)第三醫(yī)院的郭紅燕教授在《藥物在治療盆腔痛中的地位和作用》專題講座中提出：口服避孕藥能顯著改善痛經(jīng)，機(jī)制可能是抑制排卵，抑制子宮不自覺收縮，穩(wěn)定雌、孕激素水平，從而降低與月經(jīng)相關(guān)的疼痛和緩解相關(guān)癥狀，這些機(jī)制可能同時(shí)參與了口服避孕藥診療其他婦科疼痛的過程。許多臨床試驗(yàn)證明，在緩解EMS相關(guān)盆腔痛上，GnRHa與達(dá)那唑效果相當(dāng)，但是有一項(xiàng)研究表明，對(duì)可疑的EMS患者應(yīng)用GnRHa不論這些患者事實(shí)上有沒有EMS，均有很好的止痛效果，盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生普遍認(rèn)為GnRHa對(duì)EMS相關(guān)疼痛的治療特別有效，實(shí)際上，GnRHa對(duì)慢性盆腔淤血綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、腸易激惹綜合征同樣有效。心理因素在慢性盆腔痛的發(fā)病中占主要作用，慢性盆腔痛患者中有部分是源于疼痛而伴有焦慮癥狀，二者互相影響，因此建議應(yīng)將神經(jīng)精神方面的評(píng)估和診療作為慢性盆腔痛的診療常規(guī)。

北京協(xié)和醫(yī)院的朱蘭教授在大會(huì)上作了《慢性盆腔痛的診治策略》精彩演講。慢性盆腔痛和痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥常見的首診主訴和重要的臨床表現(xiàn)，以下幾點(diǎn)提高慢性盆腔痛的治療效率：①良好的情感溝通，有助于弄清楚其最早病因，并可以保持病人的回訪率，有利于制定個(gè)性化的治療方案；②注意精確的診斷，包括患者對(duì)治療的反應(yīng)；③根據(jù)病情選擇循證醫(yī)學(xué)證明有效的治療方法。保守治療方法包括有氧訓(xùn)練，局部熱療，放松療法，高頻電神經(jīng)刺激（TENS），傳統(tǒng)藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非甾體消炎藥、激素，新藥有維生素B1、維生素E、鎂劑、魚油等。手術(shù)治療：腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位灶電凝和切除；卵巢巧克力囊腫剔除和放置釋放孕激素的曼月樂環(huán)；對(duì)于不明原因的慢性盆腔痛，可采用子宮神經(jīng)切斷，對(duì)有血供的致密粘連可進(jìn)行粘連分解，無效時(shí)最終可考慮采用子宮切除解決所有類型的慢性盆腔痛。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科第二微創(chuàng)婦科主任趙福杰教授在大會(huì)上作了《保留神經(jīng)平面的腹腔鏡下子宮廣泛切除術(shù)》的演講，保留神經(jīng)應(yīng)該是全方位的，從腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除到膀胱宮頸韌帶，從交感神經(jīng)到副交感神經(jīng)。有些研究認(rèn)為保留神經(jīng)與否沒有差別，原因是手術(shù)范圍不足以達(dá)到PIVERCLOSS3。保留神經(jīng)不成功（方法有問題），忽略了腰內(nèi)臟神經(jīng)的保留，骶前淋巴結(jié)切除時(shí)未保護(hù)上腹下叢，僅保留腹下神經(jīng)，未保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。在骨盆的兩側(cè)與來自于骶交感神經(jīng)干的骶內(nèi)臟神經(jīng)和副交感盆腔內(nèi)臟神經(jīng)組成下腹下神經(jīng)叢，副交感神經(jīng)主要來源于S2～S4，宮骶韌帶是非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，下腹下神經(jīng)的遠(yuǎn)端形成直腸叢（直腸末端和肛門），陰道叢，膀胱叢（膀胱、尿道、陰蒂）。子宮廣泛切除術(shù)中避免損傷自主神經(jīng)的主要環(huán)節(jié)：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)避免損傷腰內(nèi)臟神經(jīng)；骶前淋巴結(jié)切除時(shí)避免損傷上腹下叢；切斷宮骶韌帶時(shí)避免損傷腹下神經(jīng)；處理主韌帶時(shí)避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；處理宮骶韌帶和主韌帶時(shí)避免損傷下腹下神經(jīng)的近端；處理膀胱陰道韌帶和陰道旁組織時(shí)避免損傷下腹下神經(jīng)遠(yuǎn)端；處理主韌帶時(shí)避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)位于主韌帶的下方，神經(jīng)的上方為主韌帶的主體，主要包括韌帶和血管（子宮深靜脈）。切斷主韌帶后，于其下方向子宮方向分離，可以到達(dá)其與腹下神經(jīng)交匯的部位，即所謂的“T”形結(jié)構(gòu)，并且形成下腹下神經(jīng)叢。淋巴結(jié)切除的質(zhì)量十分重要，為了保證手術(shù)質(zhì)量，需要斟酌手術(shù)方式，淋巴結(jié)切除減少了術(shù)后輔助放療的實(shí)施。在臨床實(shí)際操作中，我們要勇于糾正所犯的錯(cuò)誤，改變我們的治療策略。

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科主任國(guó)曉梅教授在《子宮內(nèi)膜異位癥與慢性盆腔痛》專題講座中提出，疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最主要的癥狀，約70％的患者有不同的疼痛癥狀，表現(xiàn)形式多樣，如痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛和大便痛等。定位不清，常放散到腰部、大腿內(nèi)側(cè)等部位，可伴有泌尿道和腸道刺激癥狀，如排尿不適、尿頻、尿急、大便次數(shù)多，便秘和排便不盡感，可伴有精神和心理問題，如抑郁、煩躁、焦慮、易怒、失眠等。關(guān)于疼痛，疼痛是復(fù)雜的心理和生理過程，是一種不愉快的主觀感受，疼痛產(chǎn)生的必要條件包括神經(jīng)纖維末梢、神經(jīng)遞質(zhì)、傷害性刺激。內(nèi)異癥疼痛刺激的主要物質(zhì)基礎(chǔ)和解剖基礎(chǔ)：病灶中的神經(jīng)末梢，病灶周圍的致痛物質(zhì)（不同內(nèi)異癥的類型和部位對(duì)疼痛有影響，內(nèi)異癥疼痛與深部病灶關(guān)系密切）；認(rèn)為內(nèi)異癥病灶可以發(fā)展生成自身的神經(jīng)，從而在病灶和中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起直接的雙向的交互作用，這種機(jī)制中神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)和激素反應(yīng)的改變產(chǎn)生巨大的個(gè)體差異，使得某些女性的疼痛獨(dú)立于其疾病。手術(shù)治療內(nèi)異癥疾病短期內(nèi)效果較著，但復(fù)發(fā)率較高，可能由于：神經(jīng)重塑，生殖道在重新激活疼痛中有其作用，經(jīng)血逆流，孕激素抵抗，排卵、激素及炎癥介質(zhì)的環(huán)境影響等，手術(shù)可能無法完全切除病灶。深部浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜異位癥患者70％～80％有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行，痛經(jīng)多為繼發(fā)性，非經(jīng)期疼痛（即慢性盆腔疼痛），性交痛及肛門下墜或者大便疼痛。

Maurice K.Chung教授現(xiàn)場(chǎng)演示了盆腔深部異位灶切除手術(shù)，并作了精彩的解說，指出內(nèi)異癥的治療目的：減滅和消除病灶；減輕和解除疼痛；改善和促進(jìn)生育；減少和避免復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥的基本治療：去除病灶；恢復(fù)解剖；減少?gòu)?fù)發(fā)；預(yù)防惡變。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：可以切除或者破壞病灶，解除盆腔神經(jīng)的受壓；減少內(nèi)異癥病灶負(fù)荷；減少炎癥相關(guān)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的水平。手術(shù)治療的局限性：不能完全切除病灶；不能防止新病灶的形成；手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

近3天的會(huì)議節(jié)奏緊湊，內(nèi)容充實(shí)，到會(huì)的中外專家通過專題講座、現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示等多種形式，對(duì)目前慢性盆腔疼的熱點(diǎn)、難點(diǎn)，新技術(shù)、新方法等進(jìn)行研討，參會(huì)者非常滿意，達(dá)到了預(yù)期效果。

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院與美國(guó)俄亥俄州利曼市醫(yī)院協(xié)作成立盆腔痛診治中心，歡迎各位同道與我們共同探討盆腔痛診療，共同尋找治療盆腔痛疾病的最佳治療方案。