經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤

郭振峰 任紅崗

（山西省臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，臨汾 041000）

既往垂體瘤的治療主要是經(jīng)翼點(diǎn)或額下開顱手術(shù)，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，大部分傳統(tǒng)開顱手術(shù)逐漸被經(jīng)唇下蝶竇及經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)所取代。我們2004年10月～2011年2月應(yīng)用單鼻孔蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤36例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男14例，女22例。年齡18～76歲，平均37.9歲。病程2個月～18年，平均7.2年。視力、視野障礙16例，閉經(jīng)13例，月經(jīng)減少1例，溢乳10例，肢端肥大13例，性功能減退5例，頭痛17例，多飲、多尿3例，動眼神經(jīng)麻痹1例，糖尿病3例。

垂體激素檢查示：無功能腺瘤6例，泌乳素（PRL）增高 20 例（40～180 ng/ml，平均 75 ng/ml，正常值2.3～14.6 ng/ml），生長激素（GH）增高10例（12～105 ng/ml，平均 40 ng/ml，正常值 0.06～5 ng/m l）。

頭顱MRI檢查示：垂體腺瘤直徑0.5～4.0 cm，其中微腺瘤（直徑＜1 cm）6例，大腺瘤（1～3 cm）25例，巨大腺瘤（直徑＞3 cm）5例。伴瘤卒中4例。侵入海綿竇9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤主體在鞍內(nèi)，腫瘤鞍底進(jìn)入蝶竇（蝶竇發(fā)育良好）為首選。甲介型及未發(fā)育型蝶竇為相對禁忌，結(jié)合骨質(zhì)厚度與腫瘤大小、侵犯范圍綜合考慮。有鼻腔鼻竇急慢性炎癥為手術(shù)禁忌證。腫瘤鞍底顱腦MRI顯示為蜂腰狀者、頸內(nèi)動脈嚴(yán)重包繞者、身體條件特別虛弱不能耐受麻醉者、有生育要求者均予以排除。

1.2 方法

術(shù)前3日口服潑尼松5 mg每日2次，術(shù)前晚剪除雙鼻腔鼻毛。氣管插管，靜脈全身麻醉，取仰臥位，頭部抬高15°。0.01％去甲腎上腺素浸濕的棉片收縮鼻黏膜血管，使鼻腔擴(kuò)大。腦室鏡沿中鼻甲深入于蝶篩隱窩處找到蝶竇開口，切開鼻黏膜1.5 cm，置入單鼻孔窺器，在骨性鼻中隔近根部撐斷，沿殘端分離雙側(cè)鼻黏膜暴露蝶竇腹側(cè)壁。用鼻中隔鉗打開蝶竇，找到鞍底，磨開或鑿開形成直徑1.0～1.5 cm骨窗。根據(jù)腫瘤情況擴(kuò)大鞍底，切開硬膜后用取瘤鉗、吸引器、刮圈按先周圍后中間的順序刮除腫瘤。腫瘤大部分切除后，置入30°鼻內(nèi)鏡，觀察鞍內(nèi)、鞍上殘余腫瘤，并用側(cè)彎刮圈進(jìn)一步刮切。腫瘤完全或大部分切除并止血后，瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿或自體脂肪，用涂生物蛋白膠的明膠海綿修復(fù)鞍底骨質(zhì)，涂以生物膠封固重建鞍底結(jié)構(gòu)。復(fù)位黏骨膜瓣。鼻腔填塞凡士林紗條壓迫止血，術(shù)后48 h拔除。

2 結(jié)果

手術(shù)時間25～120 min，平均45 min。術(shù)后一過性腦脊液漏3例（1例留置腰大池引流7天，2例半臥位2周，均治愈），6例暫時性尿崩（術(shù)后3～15天恢復(fù)）。1例直徑＞3 cm的泌乳素腺瘤侵入海綿竇，因術(shù)中海綿竇、下丘腦損傷，水電解質(zhì)紊亂，于術(shù)后第7天死亡。無鼻部并發(fā)癥，無感染。術(shù)后3～15 d出院，平均7.5 d。病理結(jié)果：無功能腺瘤6例，泌乳素瘤20例，生長激素瘤10例。

術(shù)后3個月內(nèi)MRI示腫瘤全切30例，大部切除（切除＞80％）6例（2例因腫瘤質(zhì)地硬、韌，4例因腫瘤侵入海綿竇包繞頸內(nèi)動脈未能全切，包括1例死亡）。30例隨訪6個月～7年，平均22個月，其中＜1年15例，1～3年8例，3～5年5例，＞5年2例。30例均為有分泌功能者，術(shù)后6個月垂體激素水平恢復(fù)正常23例。16例視力、視野障礙者較術(shù)前均有不同程度改善，視力平均提高0.4（0.2～0.6）；13例閉經(jīng)者中月經(jīng)恢復(fù)11例，妊娠1例。

3 討論

垂體腺瘤是發(fā)生于腦垂體的良性腫瘤，發(fā)生率為（1～7）/10萬［1］。既往采用的開顱切除垂體腺瘤的方法由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險大，現(xiàn)一般只用于侵犯到海綿竇的大垂體腺瘤，和蝶竇發(fā)育差、無法經(jīng)蝶手術(shù)的垂體腺瘤。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及。但手術(shù)方式及適應(yīng)證的選擇十分重要，主要從垂體腺瘤的大小、部位、發(fā)展方向及蝶竇的氣化程度等多方面考慮［2］。腫瘤的質(zhì)地、大小、形狀、發(fā)展方向及海綿竇的侵襲情況是選擇手術(shù)入路所應(yīng)考慮的最主要因素，垂體腺瘤的質(zhì)地較韌者不適合經(jīng)蝶入路［3］。

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路從一側(cè)鼻孔直接到達(dá)蝶竇切除腫瘤，將以往的經(jīng)蝶入路手術(shù)大大簡化，應(yīng)用顯微技術(shù)經(jīng)鞍下入路切除垂體瘤，借助中鼻甲與蝶竇腹側(cè)壁的位置關(guān)系確定單鼻窺器方向。在骨性鼻中隔近根部離斷，分離黏膜暴露蝶竇腹側(cè)壁，縮短了分離鼻中隔的路徑；減輕了對鼻黏膜、鼻中隔的損傷；減少了術(shù)后由于鼻黏膜萎縮所致嗅覺障礙及鼻中隔穿孔；縮短了手術(shù)和麻醉時間；手術(shù)暴露時間短，減少了術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，大部分病人次日即可離床活動；減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時對容貌無影響，手術(shù)時僅切開單側(cè)鼻黏膜1.5 cm，無須縫合。鼻內(nèi)鏡下鼻腔蝶竇徑路的路徑短，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，受到神經(jīng)外科醫(yī)生的推崇。

我們體會，術(shù)前完善的MRI、冠狀位CT檢查和對其的認(rèn)真分析尤為重要。兩側(cè)蝶竇很少相通，僅有1/4的蝶竇中隔位于中線上，75％的標(biāo)本有副隔存在［4］，不能以此為中線標(biāo)志，而應(yīng)以梨狀骨垂直板為標(biāo)志。冠狀位CT能提示蝶竇內(nèi)有無橫隔、縱隔及其與鞍底的關(guān)系，手術(shù)時盡可能打開鞍底利于腫瘤顯露。通過MRI矢狀掃描能很好地了解蝶竇的類型，對蝶竇前置型，分析腫瘤與上斜坡的關(guān)系，若上斜坡阻礙腫瘤切除，則根據(jù)MRI測量數(shù)據(jù)磨除上斜坡一部分，盡可能暴露腫瘤［5］。術(shù)前通過MRI了解腫瘤的生長方向及侵襲部位，了解腫瘤對海綿竇的侵襲情況及雙側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段間距；在術(shù)者腦中將腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系建立“空間立體成像”，刮除腫瘤時就能作到心中有數(shù)，避免重要結(jié)構(gòu)損傷；手術(shù)過程中自前向后逐步推進(jìn)要做好每一步操作的充分止血，嗅裂區(qū)較窄，容易發(fā)生黏膜擦傷，中鼻甲切緣也容易出血，均需要電凝充分凝固出血點(diǎn)。蝶竇口周有蝶腭動脈的分支，先用電凝凝固蝶竇口周黏膜以及將要切除的鼻中隔后上部表面黏膜，再開放竇口切除骨質(zhì)，有助于減少出血。同樣，開放鞍底骨質(zhì)前凝固其表面黏膜，切開硬腦膜前使用電凝，均為手術(shù)在良好的視野下進(jìn)行提供保證［6］。另外，術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)張器的方向進(jìn)一步擴(kuò)大鞍底，更充分暴露腫瘤。在切除腫瘤的過程中，鞍膈若過早陷入鞍內(nèi)，將給腫瘤的切除帶來很多麻煩。我們采取了先刮除腫瘤的后部，再兩側(cè)，最后刮除前部的方法，使腫瘤切除后鞍膈才陷入鞍內(nèi)。術(shù)前腰椎穿刺置管，在腫瘤位于鞍上部分下降不理想時，可向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入生理鹽水增加顱壓，以利腫瘤下降。如果鞍膈過早陷入鞍內(nèi)，可用細(xì)吸引器（直徑1.5～2.0 mm）不堵側(cè)孔減小吸引力，其前方放置一小棉片將鞍膈輕輕推起獲得一定的空間切除腫瘤。另外，耐心非常重要，不要過分求快。在見到鞍膈陷入鞍內(nèi)后，可用生理鹽水反復(fù)各方向沖洗，一能沖出殘余破碎的腫瘤，二能沖洗殘腔不利于細(xì)菌定植，并可使微小血管收縮利于止血［7］。同時，這段時間有利于鞍外腫瘤組織隨著腦搏動向鞍內(nèi)移動，以便切除殘余腫瘤。

垂體瘤系良性腫瘤，生長緩慢，對放射治療較敏感，術(shù)后對殘留在海綿竇內(nèi)的腫瘤行伽馬刀治療，不會產(chǎn)生垂體功能低下，即使術(shù)后垂體激素下降不滿意，仍然有臨床癥狀，尚可通過藥物治療達(dá)到滿意效果。本組全切除直徑4.0 cm巨大腺瘤2例。我們體會，腫瘤的大小并不是影響全切腫瘤的原因，腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的侵襲生長則影響腫瘤的切除，只要腫瘤沿中線生長，就有全切的可能?？傊拘g(shù)式對腦組織無侵害，對視神經(jīng)、下丘腦及其他重要結(jié)構(gòu)影響小，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低［8］。術(shù)中直視垂體和腫瘤，能分辨正常垂體和腫瘤組織的差異，可以對病理組織進(jìn)行選擇性切除，有利于垂體組織的保留，有利于術(shù)后內(nèi)分泌功能的恢復(fù)［9］。手術(shù)的目的是解除腫瘤的占位效應(yīng)，使視神經(jīng)和垂體區(qū)獲得充分減壓，將腫瘤切除后盡快恢復(fù)神經(jīng)、內(nèi)分泌功能［10］。手術(shù)對病人外觀容貌亦無影響，手術(shù)路徑短，麻醉及手術(shù)時間短，對病人打擊小，術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低，值得推廣。

1 王忠誠，于春江，只達(dá)石，等.神經(jīng)外科學(xué).武漢：科學(xué)技術(shù)出版社，1998.489－522.

2 喬占清，馬 賽.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔蝶竇徑路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床觀察.腫瘤基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，2（1）：46－47.

3 胡栓貴，張鑒文，黃 新.經(jīng)單鼻腔蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤43 例分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（4）：416－417.

4 鄔祖良.經(jīng)鼻蝶入路的顯微解剖和解剖變異及其臨床意義（一）.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，1999，12（4）：272－275.

5 Ciric I，Ragin A，Baumgartner C，et al.Complications of transsphenoidal surgery：results of a national survey，renew of the literature，and personal experience.Neurosurgery，1997，40：225－236.

6 陳 峰，倪紅斌，劉志堅(jiān).鼻內(nèi)鏡下鼻腔蝶竇徑路垂體腺瘤切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（8）：691－693.

7 魏少波，周定標(biāo)，張 紀(jì)，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6（2）：72－75.

8 白 凱，蘇永永，劉江峰，等.單鼻孔直接入路經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)治療垂體腺瘤.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（15）：1850－1851.

9 楊國寬，涂漢軍.神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（5）；333－334.

10 周開宇，王廣濤，羅永康，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的并發(fā)癥及防治.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：269－272.