基層醫(yī)院糾正難治性心力衰竭的治療要點(diǎn)

王平

難治性心力衰竭(refractory heart failure RHF)又稱頑固性心力衰竭，是指應(yīng)用常規(guī)處理如休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等治療效果較差，心衰患者癥狀持續(xù)存在甚至進(jìn)行性加重，臨床死亡率較高的狀態(tài)，多數(shù)屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰［1］。

1 難治性心力衰竭的臨床特征

1.1 癥狀 患者常常左右心衰的癥狀同時存在，如休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、呼吸困難、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷、頑固性水腫、肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛等。

1.2 體征 心尖搏動向左下擴(kuò)大，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮早期或全收縮期雜音;患者存在不同程度心律失常，如心動過速、舒張期奔馬律等;還可存在雙肺濕性啰音、外周水腫、胸腔積液、心包積液、腹水等

2 難治性心力衰竭的基層治療要點(diǎn)

2.1 去除引起難治性心力衰竭的誘因［2］①積極控制感染:呼吸道感染是誘發(fā)、加重心力衰竭最常見、最重要的誘因。臨床上慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病患者在繼發(fā)感染時，心力衰竭往往在短時間內(nèi)明顯加重，而且很難糾正。對此類患者予常規(guī)低流量吸氧、改善通氣功能、緩慢應(yīng)用利尿劑基礎(chǔ)上選用頭孢三代抗生素聯(lián)合喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，積極控制呼吸道感染，糾正心衰。②糾正心律失常:各種類型的心律失常均可誘發(fā)或加重心力衰竭，其中快速房顫是臨床加重心力衰竭的最常見的因素。在常規(guī)糾正心衰基礎(chǔ)上，積極處理心律失常，逐漸改善心衰癥狀。③糾正電解質(zhì)紊亂:慢性心衰患者因長期反復(fù)使用利尿劑極易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂，從而使病情惡化。治療中可增加螺內(nèi)酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。而且患者只要無明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒有高血鉀，必須充分補(bǔ)給鉀鹽，必要時應(yīng)補(bǔ)給鎂鹽，使血鉀穩(wěn)定在4.5～5.5 mmol/L。

2.2 合理應(yīng)用強(qiáng)心藥物 心衰患者一般病程較長，造成體內(nèi)代謝功能不斷減弱，且常有酸堿電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥，導(dǎo)致對洋地黃毒性的敏感性加強(qiáng)，在使用洋地黃過程中容易誘發(fā)心律失常和出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。因此，在臨床使用過程中擔(dān)心洋地黃中毒，常減少對洋地黃的用量，但用量不足會造成心衰持續(xù)存在。對洋地黃濃度進(jìn)行檢測條件不足的醫(yī)院，不宜用洋地黃者或洋地黃效果不佳者，應(yīng)采用非洋地黃類正性肌力藥物，如我院常用多巴胺。

2.3 合理應(yīng)用利尿劑 利尿劑在心衰治療中起著非常重要的作用，而且是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。治療中應(yīng)根據(jù)心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個體化原則，采取停藥、調(diào)換藥物、調(diào)整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，爭取心衰癥狀的改善。

2.4 靜脈使用血管擴(kuò)張劑 難治性心衰一般為循環(huán)淤血與灌注不足并存，宜選擴(kuò)張動脈、靜脈的硝普鈉。因靜脈滴注硝普鈉易發(fā)生低血壓，血壓過低，可引起臟器低灌注，導(dǎo)致心肌及腎臟缺血，影響心肌缺血及腎功能，使心衰加重。應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測血壓，密切觀察病情變化，且血壓偏低時宜與多巴胺合用。

2.5 合理應(yīng)用神經(jīng)體液拮抗劑 在治療難治性心衰中ACEI價(jià)值已非?？隙?，但應(yīng)考慮到晚期患者使用ACEI易出現(xiàn)腎功能不全和低血壓現(xiàn)象，β受體阻滯劑易使心衰惡化，針對此類只能耐受小劑量的神經(jīng)體液拮抗劑治療的患者，其中小部分患者無法忍受，收縮壓＜80 mm Hg或有周圍低灌注體征，不能使用這兩種藥物，有明顯體液潴留，不能使用β受體阻滯劑。此類藥物的基本應(yīng)用原則應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直到達(dá)到目標(biāo)劑量，劑量調(diào)整的情況取決于每個患者的臨床狀況。

2.6 筆者根據(jù)近年來臨床用藥體會，在治療難治性心力衰竭時，應(yīng)在貫穿“強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑和神經(jīng)體液拮抗劑”小劑量聯(lián)合用藥的處理原則，提高治療療效。

［1］陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社.

［2］黃宏漫，許其焱.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在治療心力衰竭中的比較.實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18(2):115.