闌尾周圍膿腫65例手術診療探討

彭發(fā)斌

闌尾炎是普外科中最常見的多發(fā)病之一［1］。其中急性闌尾患者就診時已經形成周圍膿腫的占十分之一左右。以往治療方案中主要是采取非手術性治療，但闌尾周圍膿腫部位破潰后會引起急性化膿性腹膜炎、中毒性休克，甚至會導致部分患者發(fā)生大小腸內以及膀胱腹壁穿破，形成各種內外瘺。并且非手術治療具有病程時間長、治療費用高、患者痛苦大、危險性高、愈后易復發(fā)等缺點。我科2006年3月至2012年3月共收治闌尾周圍膿腫65例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部65例中，男30例，女35例;年齡25～72歲，平均年齡51歲。發(fā)病至手術時間3～10 d，平均6 d。伴發(fā)熱60例，腸梗阻23例。術前均經腹部查體，右下腹B超或CT檢查明確診斷。

1.2 治療方法和結果 65例中21例短期保守治療無效后一期手術;30例保守治療病情緩解后擇期手術;14例保守治療病情緩解，出院后失去聯(lián)系。21例一期手術，術后無腸瘺發(fā)生。術后出現(xiàn)腸梗阻3例。腹腔殘余膿腫1例，給予保守治療治愈。30例擇期手術患者均恢復順利。切口愈合Ⅲ/甲61例，3例Ⅲ/乙，Ⅲ/丙1例。無手術死亡病例。

2 討論

詳細詢問病史與細致查體對闌尾周圍膿腫診斷十分必要。于右下腹捫及腫塊有重要診斷價值。注意與回盲部腫瘤鑒別。B超檢查科明確包快部位、大小。了解腹腔有無積液。應列為常規(guī)檢查項目，必要時考慮CT檢查。

急性闌尾炎發(fā)病后，如沒有及時治療，經過3～5 d后周圍可被大網膜和鄰近腸管包裹，形成闌尾周圍炎性腫塊，此時，如闌尾發(fā)生穿孔，感染往往局限于闌尾周圍而形成膿腫。對于闌尾周圍膿腫患者一般建議先保守治療，待病情控制后3個月以上再擇期行闌尾切除術。但當保守治療效果不佳，患者發(fā)熱，腹痛加劇，腹膜炎廣泛。腹部體征嚴重，應考慮及時手術。手術以右下腹直肌探查切口進腹為宜，先探查了解膿腔范圍、大小、與周圍腸管關系，以用手指沿疏松間隙鈍性分離，避免動作粗暴。探查應耐心，盡可能找到闌尾給予切除。若分離和尋找闌尾困難;若強行切除闌尾，有損傷腸管，形成腸瘺的可能?？刹捎孟肉g性分離粘連，在充分暴露和判斷準確闌尾位置前提下。然后使用電刀沿闌尾縱軸方向剖開漿肌層至根部，先整切除闌尾黏膜，殘端使用盲腸或闌尾漿肌層間斷包埋，既消除闌尾炎再次復發(fā)，又避免腸瘺等手術并發(fā)癥的發(fā)生。若患者一般情況差，腹腔粘連嚴重，可考慮切開引流再二期手術。術后常規(guī)放置腹腔引流管，注意觀察有無腹腔出血及腸瘺的發(fā)生。部分患者術后腸梗阻發(fā)生，多數(shù)可保守治愈。

手術治療中應注意的幾點［2］:①術前準備要充足。②選擇最佳手術時段，發(fā)病8 h內效果最好。③選擇長度適宜易于延長的切口，術中暴露要充實可在直視下進行。④打開腹膜時，先分離與腹膜的粘連，防止誤傷粘連的器官。⑤膿腫壁要先分離出一個小的切口，將膿液吸凈避免膿液的外溢防止發(fā)生感染擴散。⑥根據(jù)術中具體情況可行闌尾切除術、逆行闌尾切除術、漿膜下闌尾切除術。⑦對感染嚴重的網膜組織進行切除處理，壞死物、糞石等進行清除處理，用甲硝唑溶液對局部腹腔進行沖洗并吸盡不留殘。⑧反復用生理鹽水對感染區(qū)域范圍進行沖洗，再用5%碘伏和甲硝唑沖洗5 min后吸凈不殘留。⑨合腹前手套和手術器械重新更換，用生理鹽水和碘伏對合腹后切口部進行沖洗。⑩術后常規(guī)腹腔放置乳膠管引流，切口引流或酌情二期縫合，可防治術后腹腔殘余膿腫?！?1抗生素應用要合理，注重營養(yǎng)支持，早期下床活動，并采用中藥進行配合治療等全面治療對策，以降低術后并發(fā)癥的產生。

3 總結

綜上所述，闌尾周圍膿腫的情況下進行手術治療是首選。要選擇最佳的手術時機，做好充分的術前準備，切口要合理，術中病變部位要充分暴露，探查要仔細，操縱要小心規(guī)范［3］。并要做好相應術后觀察及治療，才能取得更好的臨床療效。

［1］孫寶全，安愛紅，嚴慶賢.手術安全核對與手術風險評估的臨床應用.中國醫(yī)院管理，2010，03.

［2］亓玉忠，王國斌.腹腔鏡闌尾切除術700例分析.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):416-417.

［3］梅杰，張光輝，褚皓，等.雙極電凝器在普外科手術中的應用.腹部外科，2002，15(2):118-119.