經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠心病介入診療486例臨床分析

王偉榮 李益群 趙均發(fā) 劉玉英

隨著冠心病介入診療技術(shù)的不斷提高，心導(dǎo)管器械的不斷進(jìn)展，越來越多的醫(yī)院開始采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。此技術(shù)損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者痛苦小、周圍血管并發(fā)癥少等有優(yōu)點(diǎn)，但操作難度大，相對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入診療，成功率較低，因此對(duì)術(shù)者的要求更高。為了探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療的可行性，我科自2009年6月之2011年12月共經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入診治486例，積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年6月至2011年12月我科經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入診治的病例486例，成功經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療482例，男278例，女208例。平均(58.3±9.8)歲。其中穩(wěn)定性心絞痛150例，不穩(wěn)定型心絞痛253例，急性心肌梗死10例，排除冠心病的患者73例。

1.2 方法 術(shù)前所有患者術(shù)前行Allen's試驗(yàn)，術(shù)前口服阿司匹林100～300 mg，1次/d;行PCI者術(shù)前加服波立維，首次300 mg頓服，后75 mg，1次/d;急診心梗高凝狀態(tài)的PCI中開始給欣維寧靜脈滴注，同時(shí)適量減少低分子肝素用量。選用6F日本Terumo橈動(dòng)脈專業(yè)鞘管包，通常在橈骨莖突上方1 cm左右，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處試行穿刺。選用少許1%利多卡因在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行表皮浸潤麻醉，穿刺針與皮膚夾角30°～40°。通過鞘管注入硝酸甘油200 μg和肝素4000 U。使用5Foutloook造影導(dǎo)管，常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲為導(dǎo)引鋼絲。在X線透視下使用導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、支架等器械行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)橈動(dòng)脈常規(guī)介入成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(如前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、假性動(dòng)脈瘤等)及手術(shù)操作時(shí)間。

2 結(jié)果

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入診治的病例486例，成功經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療482例，4例未經(jīng)或未成功經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診治的原因:1例為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者，為方便檢查橋血管選擇股動(dòng)脈途徑，1例急性心肌梗死患者病情危重直接經(jīng)股動(dòng)脈行介入診治，1例風(fēng)心，房顫患者心率快，脈搏弱，1例患者橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，為完成冠脈介入診治，改股動(dòng)脈途徑。橈動(dòng)脈痙攣2例，其中1例完成左冠脈造影后，行右冠脈造影時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管困難，經(jīng)動(dòng)脈鞘注入硝酸甘油等藥物，效差，后改股動(dòng)脈途徑，經(jīng)獵人頭導(dǎo)管局部注入硝酸甘油等藥物后痙攣解除。假性動(dòng)脈瘤1例(為女性)，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈壓迫器加壓包扎24 h后恢復(fù)。脈搏減弱者1例(為男性)，經(jīng)間斷壓迫尺動(dòng)脈方法，恢復(fù)正常，穿刺局部血腫8例，經(jīng)局部加壓包扎數(shù)小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3 討論

1989年Campeau首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影(TRCAG)以來［1］，TRCAG及經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)技術(shù)、器械不斷成熟與改進(jìn)，使TRCAG和TRI被越來越多的心血管介入醫(yī)生接受［2］。我們心內(nèi)科從2009年6月開始經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療的成功率達(dá)到99%以上，高于國內(nèi)其他一些報(bào)道［4-5］，這與我們早期較高的橈動(dòng)脈穿刺成功率所積累的經(jīng)驗(yàn)，以及這期間我們科室多人到北京安貞和阜外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)歸來可能是我們獲得高成功率的重要原因。

從解剖上看，橈動(dòng)脈位置較表淺且容易觸摸并提高穿刺成功率;其外側(cè)有橈骨莖突容易壓迫止血;橈動(dòng)脈周圍無重要血管和神經(jīng)，不易造成血管和神經(jīng)的損傷;前臂和手掌由尺橈動(dòng)脈雙重血供，即使因橈動(dòng)脈相對(duì)股動(dòng)脈較細(xì)小而可能會(huì)閉塞，亦不會(huì)引起前臂和手掌的缺血［3］。

女性患者橈動(dòng)脈較男性細(xì)，手術(shù)過程中更易緊張，易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣［5］。結(jié)果提示:與男性患者相比，女性患者在術(shù)前應(yīng)更主要預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，如術(shù)前應(yīng)用地西泮緩解患者緊張情緒，操作輕柔，減少穿刺時(shí)間等。

介入術(shù)后患者無需嚴(yán)格制動(dòng)，大大減小了經(jīng)股動(dòng)脈途徑所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如:血腫、假性動(dòng)脈瘤、大出血、迷走反射、下肢靜脈血栓等［46］，我們這組患者低的并發(fā)癥發(fā)生率驗(yàn)證了這一點(diǎn)。隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，該項(xiàng)技術(shù)成功率會(huì)逐漸提高，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠脈診療的臨床推廣，有廣泛應(yīng)用的前景。

［1］Canlpeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cachet Cardiovascular Diagn，1989，16:3-7.

［2］Kim MH，Cha KS，Kim HJ，et al.Primary stenting for acute myocardial infarction via the transradial approach:a safe and useful alternative to the trans femoral approach.J Invasive Cardio，2000，12:292-296.

［3］楊躍進(jìn).復(fù)雜冠脈病變經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:8-18.

［4］楊峰，李易，李健美，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影618例臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22:800-801.

［5］戴軍，姚民，喬樹賓，等.經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影3005例_操作失敗及并發(fā)癥原因分析.中國循環(huán)雜志，2006，19，175-177.

［6］王明生，李明昌，王河，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，3:164-166.