冷刀切開聯(lián)合汽化電切術(shù)治療尿道狹窄38例

馬力 張學(xué)能 劉杰 董恩文 李于豪 曹達(dá)彬

尿道狹窄是尿道修復(fù)中較棘手的問題，雖然手術(shù)方法較多，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率仍較高。[1]2007年8月至2010年6月，我院采用經(jīng)尿道冷刀切開聯(lián)合汽化電切術(shù)治療尿道狹窄患者38例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，年齡21～67歲，平均41歲;病程6個月至5年;狹窄原因:骨盆骨折9例，騎跨傷21例，尿路感染致尿道球部4例狹窄，前列腺摘除術(shù)后尿道狹窄4例。狹窄部位:后尿道狹窄21例，前尿道狹窄16例，多段尿道狹窄1例;尿道狹窄長度為1.5～3.0 cm，平均2.2 cm。術(shù)前行膀胱鏡檢查均未能通過，均經(jīng)順行和逆行聯(lián)合尿道造影證實(shí)尿道狹窄，明確狹窄段長度。術(shù)前尿流率1.9～9.6 ml/min，平均4.8 ml/min。

1.2 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。尿道鏡直視下進(jìn)入尿道，當(dāng)受阻于狹窄處時，插入F3/F4輸尿管導(dǎo)管，通過狹窄處，以此做引導(dǎo)，用冷刀沿尿道軸線多點(diǎn)切開狹窄處，使尿道鏡能通過狹窄段。如尿道完全閉鎖及輸尿管導(dǎo)管無法通過狹窄處，則行恥骨上膀胱造瘺，經(jīng)尿道外口插入尿道內(nèi)切鏡至狹窄處，然后從膀胱造瘺口插入輸尿管鏡經(jīng)尿道內(nèi)口入鏡，并插入F4輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整兩鏡的位置，將輸尿管鏡鏡尖及導(dǎo)管頂向遠(yuǎn)端作引導(dǎo)，同時遠(yuǎn)端用冷刀于突出明顯處逐點(diǎn)切開，直至輸尿管導(dǎo)管能通過狹窄處，然后在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，放射狀切開瘢痕組織，再換用半環(huán)狀電切刀，邊退鏡邊切除高低不平的瘢痕組織，形成一條平滑通道，前尿道選擇5～7點(diǎn)處切開，后尿道選擇10點(diǎn)～2點(diǎn)處切開。手術(shù)達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn):尿道鏡可順利通過，可順利插入F18～F20導(dǎo)尿管，術(shù)后保留導(dǎo)尿管2～4周并定期擴(kuò)張尿道。

2 結(jié)果

38例患者術(shù)后均順利通過F18～F20導(dǎo)尿管，2～4周拔除導(dǎo)尿管后，均排尿通暢，尿流率l5～22 ml/s。隨訪12～36個月，出現(xiàn)再狹窄1例，二次行尿道內(nèi)切開術(shù)后，恢復(fù)排尿通暢，無出血、尿道假道形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 由于尿道組織解剖和功能的特殊性，尿道狹窄一直是泌尿外科領(lǐng)域最難處理的問題之一。相對開放性手術(shù)暴露困難，創(chuàng)傷大，術(shù)后引起感染、尿瘺、再狹窄及勃起功能障礙等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。1972年Sachse首次應(yīng)用直視下經(jīng)尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄。因其安全、方便、并發(fā)癥少、不加重二次手術(shù)難度及術(shù)后痛苦小、住院時間短，一直被推薦為治療單純性和部分復(fù)雜性尿道狹窄的首選方法[2]。

3.2 手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn) 筆者經(jīng)多年實(shí)踐體會認(rèn)為:充分切開狹窄環(huán)，盡量切除瘢痕組織，是減少術(shù)后再次狹窄的關(guān)鍵。由于尿道狹窄多為環(huán)狀，且易復(fù)發(fā)，故應(yīng)多點(diǎn)放射狀切開，采用刺切。前尿道重點(diǎn)切5～7點(diǎn)處，以防損傷陰莖海綿體，后尿道重點(diǎn)切10點(diǎn)～2點(diǎn)處，以防損傷直腸。在窺鏡直視下尿道內(nèi)切開基礎(chǔ)上，電氣化較徹底切除瘢痕組織，可減少復(fù)發(fā)提高療效。[3]但切的深度要適當(dāng)，瘢痕組織較硬為白色，且不易出血，瘢痕薄弱處色紅，易出血，要淺切，對瘢痕組織電切過深可能導(dǎo)致尿道穿孔[4]。當(dāng)尿道鏡通過狹窄處后，換用電切鏡，用袢狀電刀，切除瘢痕組織。對鄰近尿道外括約肌處的狹窄，不宜切開過深，切除瘢痕亦要適度，以切除后電切鏡鞘能夠無阻力通過尿道且局部組織變軟而有彈性為準(zhǔn)，避免發(fā)生尿失禁。汽化電切時盡可能不用電凝，以減少術(shù)后瘢痕形成再狹窄。術(shù)后一般留置F18～F20雙腔尿管，留管時間2～4周，起到持續(xù)擴(kuò)張尿道作用，預(yù)防再狹窄。留置導(dǎo)尿管期問要注意尿道口消毒護(hù)理，預(yù)防感染，勿使導(dǎo)尿管壓迫尿道。拔除導(dǎo)尿管后要定期擴(kuò)張尿道。

3.3 對本組病例隨訪觀察，36例治愈，1例復(fù)發(fā)后再次治療效果滿意。如僅用冷刀切開狹窄段，不能完全切除瘢痕組織且可形成活瓣樣瘢痕組織，不能預(yù)防再粘連狹窄導(dǎo)致復(fù)發(fā);而僅用汽化電切電切鏡往往不能通過狹窄段，手術(shù)難以進(jìn)行;冷刀內(nèi)切開聯(lián)合汽化電切治療不僅解決了汽化電切鏡通過，又能徹底切除狹窄段的瘢痕組織，安全治愈率高，可被推薦為治療尿道狹窄的最佳方法。

[1]董登云.尿道狹窄的外科治療(附19例報(bào)告)．解剖與臨床，2007，12(2):119，121．

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)．第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:855-856．

[3]李保印，宏民，閆擁民，等.窺視下尿道內(nèi)切術(shù)治療尿道狹窄/閉鎖(附87例報(bào)告).中國內(nèi)鏡雜志，2007，(4):52 54．

[4]徐月敏主編.泌尿修復(fù)重建外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:258-263．