妊娠合并急性闌尾炎的診治體會

張紅梅

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥。孕期急性闌尾炎的發(fā)病率為1/1000-1/2000，其中80%以上病例發(fā)生于妊娠中晚期。由于妊娠中晚期闌尾位置改變其臨床體征與非孕期不一致，診斷較非孕期困難，誤診率較高，孕婦死亡率可高達4.3%，較非孕期急性闌尾炎高2%。無其他并發(fā)癥的急性闌尾炎中流產(chǎn)率11.1%，而并發(fā)腹膜炎時，胎兒死亡率高達35%［1］。因此，早期診斷及時處理對預后有重要影響，如處理不及時，對母體和胎兒可發(fā)生嚴重的影響?，F(xiàn)將我院2005～2010年收治18例妊娠合并急性闌尾炎的處理情況做一系統(tǒng)回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005～2010年收治妊娠合并急性闌尾炎18例，年齡22～37歲，早期妊娠3例，中期妊娠8例，晚期妊娠7例。既往有慢性闌尾炎病史4例，發(fā)病至就診時間24h內(nèi)12例，2～3 d6例，其中臨床表現(xiàn)發(fā)熱8例，惡心嘔吐9例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2例，持續(xù)右下腹痛8例，陣發(fā)性右下腹痛3例，臍周疼痛3例，2例腹前觸痛不明顯而腰部痛明顯，其中伴明顯的肌緊張反跳痛6例。

1.2 治療及預防 本組病例均進行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)和病理證實為急性闌尾炎單純性10例，化膿性6例，壞疽性2例，其中2例腹部切口感染延期愈合，3例妊娠術(shù)后早產(chǎn)，新生兒均存活，其中自然分娩12例，剖宮產(chǎn)6例，母嬰均健康。

2 討論

2.1 妊娠期闌尾炎特點 在妊娠初期，闌尾位置與非妊娠期相似。闌尾根部在右髂前上棘至臍連線中外1/3處(麥氏點)。隨妊娠周數(shù)增大，因子宮增大，盲腸和闌尾的位置也隨之向上向外向后移位。在妊娠3個月末闌尾位于骼嵴下2橫指，5個月末達髂嵴水平，8個月末達髂嵴上2橫指，妊娠足月可達膽囊區(qū)，產(chǎn)后10～12 d回復到非妊娠位置［2］。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾穿孔壞死。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌慢性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，宮縮又促使炎癥擴散，可引起流產(chǎn)早產(chǎn)或子宮強直性收縮，其毒素可能導致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。且妊娠期闌尾位置上移及增大子宮的掩蓋，急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎時腹肌緊張及腹膜刺激征不明顯，體征與實際病變程度不符，容易漏診而延誤治療時機［3］。

2.2 診斷 急性闌尾炎的病因是由于闌尾管腔的堵塞和細菌的侵入或慢性闌尾炎的急性發(fā)作。妊娠中期后宮體增大對闌尾管腔的壓迫使闌尾管腔易于堵塞，盲腸隨宮體增大位置逐漸上移也造成闌尾的扭曲、粘連、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后闌尾炎發(fā)病率相對增加。

妊娠早期急性闌尾炎的癥狀與體征與非孕期基本相同。即有腹痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛或肌緊張;血白細胞計數(shù)增高等。70%～80%患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，需與妊娠劇吐、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵妊娠破裂相鑒別。

妊娠中晚期因增大的子宮使闌尾的解剖位置發(fā)生改變，闌尾向上向外向后方移位，闌尾壓痛點改變、不典型，而且腹壁松馳，肌肉緊張不明顯，癥狀體征不典型，因而明確診斷比較困難，出現(xiàn)下列情況時要考慮闌尾炎的可能①突然腹痛、發(fā)熱、白細胞數(shù)增高超過15×109/L，腹痛逐漸局限在右側(cè)腹部。②右側(cè)腹部高于麥氏點固定點壓痛。③因闌尾可移位至子宮右后方，腹部癥狀可不明顯但有后腰部壓痛及肌緊張。④孕婦右側(cè)臥位時，妊娠子宮移到右側(cè)壓痛明顯，向左側(cè)臥位時，腹部的壓痛仍在右側(cè)。

本組中下腹痛發(fā)生率為90%，因此下腹痛仍可作為診斷妊娠合并急性闌尾炎的重要依據(jù)，另外細致的體格檢查必不可少，可囑患者左側(cè)臥位，在右側(cè)腹部可觸及明顯壓痛。可行腰大肌試驗:患者左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛為陽性，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗:患者仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?］。妊娠中晚期合并急性闌尾炎需與流產(chǎn)、早產(chǎn)、右輸尿管結(jié)石、右腎盂積水、急性膽囊炎、胎盤早剝相鑒別。

2.3 處理 妊娠期急性闌尾炎不主張保守治療，一旦診斷確立，應在積極抗炎治療的同時，立即手術(shù)，尤其在妊娠中晚期。麻醉以連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉為宜。常規(guī)的仰臥位闌尾切除術(shù)對非妊娠患者方便但本組病例在臨床實驗操作中，由于宮體對闌尾的推移及掩蓋擠壓，常規(guī)的仰臥位操作不便，尋找闌尾困難，為了手術(shù)需要有時牽拉宮體以顯露術(shù)野，這勢必增加對宮體的刺激，術(shù)后流產(chǎn)或早產(chǎn)及死胎的發(fā)生率增高，故采用左側(cè)臥位或右臀部抬高30°～45°，便于暴露闌尾，減少對子宮的牽拉，并有利于防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。術(shù)者站在手術(shù)臺的左側(cè)更方便操作，手術(shù)過程中大大減少了對子宮的牽拉刺激，手術(shù)中注意事項:①手術(shù)切口:早期采用麥氏點切口，在妊娠中晚期應在壓痛最明顯處行右側(cè)腹直肌旁切口為宜。②手術(shù)操作輕柔，用紗布保護切口，盡量避免刺激子宮，若增大的子宮掩蓋闌尾，則需要用紗布墊貼放于子宮壁，用彈力拉鉤輕輕拉向內(nèi)側(cè)。③闌尾切除后最好不放置腹腔引流，以減少對子宮的刺激，引起早產(chǎn)。若腹腔炎癥重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫，應于其附近放置引流管。④以下情況先剖宮產(chǎn)再進行闌尾切除:①闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮及胎盤已有感染象征。②近預產(chǎn)期或胎兒基本成熟已具備體外生存能力。③病情嚴重，危及孕婦生命，而術(shù)中暴露闌尾困難［2］。

術(shù)后給予大劑量抗生素，需繼續(xù)妊娠者，應選擇對胎兒影響小，敏感的廣譜抗生素，如:青霉素、頭孢菌素等。闌尾炎厭氧菌感染占75%～90%，應選擇針對厭氧菌的抗生素，如甲硝唑，且術(shù)后3～4 d內(nèi)應臥床休息給予保胎藥物，根據(jù)妊娠不同時期，可給予肌內(nèi)注射黃體酮及絨促性腺素，口服UitE，靜脈滴注小劑量硫酸鎂，口服硫酸舒喘靈，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

總而言之，對來就診的急腹癥妊娠患者，一旦確診闌尾炎，為了避免炎癥發(fā)展造成嚴重后果，應盡早手術(shù)，從而提高妊娠期急性闌尾炎的治愈率，降低孕嬰死亡率，決不能因醫(yī)生、家屬、患者的顧慮而延誤手術(shù)時間。對妊娠期急性闌尾炎，應早期診治，以手術(shù)治療為宜，早期手術(shù)治療，并不會增加胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒孕婦死亡率，反而會減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，1999:327-239.

［2］沈鏗，豐有吉.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2005:156-157.

［3］徐增祥，楊辛，盛韻.婦產(chǎn)科急癥學.第2版.人民軍醫(yī)出版社，2004:346.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛(wèi)生出版社，2004:491-496.