周鑫
近年來,隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬,社會因素的介入,剖宮產(chǎn)率增加并維持在較高的水平,瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是一種少見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。有剖宮產(chǎn)史的婦女,再次妊娠時,胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴重者可造成子宮破裂[1]。2009年3月至2010年3月我科對瘢痕子宮再次妊娠分娩52例,采用剖宮產(chǎn)34例,18例經(jīng)陰道分娩,現(xiàn)將結果回顧分析如下。
1.1 一般資料 我科2009年3月至2010年3月瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦,共52例,其中有2次剖宮產(chǎn)史7例。年齡24~46歲,平均35歲,孕周38~42周;前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2~10年,其中不足2年4例;前次手術的術式為子宮縱形切口4例,子宮下段橫切口48例。
1.2 陰道試產(chǎn)的條件 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn),無感染,B超顯示子宮下段延續(xù)性好,無缺陷,瘢痕厚度達2~4 mm;此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;胎先露已入盆,試產(chǎn)中產(chǎn)程進展順利;前次剖宮指征不復存在,也未出現(xiàn)新的手術指征;具有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備,專人密切觀察1 d,發(fā)現(xiàn)異常,即行剖宮產(chǎn);本次自愿參加陰道試產(chǎn)。
1.3 剖宮產(chǎn)選定的條件 有不適合于陰道分娩的并癥存在;前次剖宮產(chǎn)切口為古典式或術式不詳;有2次或2次以上剖宮產(chǎn)史的;有明顯的產(chǎn)科手術指征;距上次剖宮產(chǎn)不足2年;恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛的;B超提示子宮下段菲薄,自漿膜面膨隆,楔狀突出的;其他因素。
2.1 在 52例中18例陰道試產(chǎn),試產(chǎn)率34.6%,成功率60%,沒有發(fā)生一例子宮破裂;4例陰道試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)共34例,其指征分布:頭盆不稱3例,先兆子癇1例,羊水過少4例,臀位3例,巨大兒2例,胎兒窘迫11例,先兆子宮破裂1例,產(chǎn)程延長2例,只選擇剖宮產(chǎn)9例,選擇性剖宮產(chǎn)占比例最大,這與孕婦及其家屬的心理因素關系較大。
2.2 新生兒Apgar評分 陰道試產(chǎn)組9~10分2例,5~8分1例;剖宮產(chǎn)組9~10分28例,5~8分5例;兩組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡,新生兒Apgar評分兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.0 5)。
2.3 出血量 陰道分娩組出血量100~500 ml,再次剖宮產(chǎn)組出血量155~2 050 ml,再次剖宮產(chǎn)出血量多于陰道分娩者,兩組出血量比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
自80年代以來,隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬,剖宮產(chǎn)率明顯上升,而瘢痕子宮的發(fā)生率也隨之上升,子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一,是一種特殊的宮腔內(nèi)妊娠的異位妊娠。診斷不及時或延誤治療會造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科是高風險專業(yè),由于患者及其家屬害怕子宮破裂及擔心胎兒安危,而選擇再次剖宮產(chǎn)。加上許多再次妊娠孕婦年齡相對偏大,本身存在高危因素,具有剖宮產(chǎn)指征,所以剖宮產(chǎn)的比例較高。有報道剖宮產(chǎn)術后2~3年是子宮切口愈合的最佳時間。隨著醫(yī)學的進步,各種先進監(jiān)護技術的應用,許多潛在性高危因素得到及時發(fā)現(xiàn),使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證,因而我們也予以采用陰道試產(chǎn)。我科對瘢痕子宮再次妊娠的分娩態(tài)度謹慎,經(jīng)與患方談話溝通后絕大多數(shù)采用了剖宮產(chǎn)分娩方法,而術后2年以上的瘢痕子宮再次妊娠分娩經(jīng)患方要求我們嘗試陰道試產(chǎn);通過本觀察說明剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠分娩母嬰的安全性均比陰道試產(chǎn)要高,雖然有報告瘢痕子宮再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)結局較安全,但畢竟在病理狀態(tài)下,其危險性較正常子宮分娩大。由于目前缺乏較為準確的方法來判斷瘢痕子宮的愈合情況;分娩前應向患方反復說明可能發(fā)生的危險,筆者經(jīng)驗認為,瘢痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹慎的態(tài)度,分娩前應常規(guī)行B超檢查了解胎兒、胎盤位置及子宮瘢痕處的情況;觀察要嚴密、細致,及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決??傊?,瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇應針對每個患者的具體情況,嚴格遵循瘢痕子宮的試產(chǎn)原則,制定人性化的分娩方案,盡量避免盲目陰道試產(chǎn)。
[1]劉志強.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,22(5):781-782.
[2]蔡美玲.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2009,18:232-234.
[3]顏麒.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-265.