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    婦科手術(shù)患者合并糖尿病圍術(shù)期處理的臨床療效觀察

    2012-08-15 00:42:18張曉燕
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2012年2期
    關(guān)鍵詞:念珠菌性尿糖陰道炎

    張曉燕

    2007年5月至2011年12月間,我科收治了48例婦科疾病合并糖尿病的患者,現(xiàn)將圍術(shù)期處理的體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 我科自2007年5月至2011年12月共收治婦科手術(shù)合并糖尿病者48例。48例患者年齡30~58歲,平均41歲。36例有不同程度多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病癥狀,12例無臨床癥狀。其中同時(shí)合并腎病綜合征及高血壓病各1例,中、重度貧血9例,念珠菌性陰道炎5例。入院前患者在院外明確診斷糖尿病26例,其中5例糖尿病飲食治療,16例長期口服降糖藥物治療,5例采用長效胰島素注射治療。另外22例入院前未行正規(guī)糖尿病診治,入院后檢查空腹血糖(FBG)均增高,F(xiàn)BG7.83~20.7 mmol/L符合世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的FBG≥7.8 mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病類型均為2型。

    1.2 婦科疾病及手術(shù)方式 48例患者中子宮肌瘤16例,功能失調(diào)性子宮出血8例,宮頸重度非典型增生4例,子宮內(nèi)膜原位癌1例,卵巢良性腫瘤10例,異位妊娠3例,陳舊性會(huì)陰Ⅲ度裂傷6例。手術(shù)方式:全子宮切除術(shù)16例,子宮全切加一側(cè)或雙側(cè)附件切除各2例,子宮次全切除術(shù)9例,子宮肌瘤剝離術(shù)3例,卵巢切除術(shù)5例,卵巢囊腫剝離術(shù)5例,單側(cè)輸卵管切除術(shù)2例,會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)6例。

    1.3 麻醉的選擇 8例選用全麻,2例患者選用骶麻,38例患者選用連續(xù)硬膜外麻醉。

    1.4 結(jié)果 48例中有42例傷口Ⅰ期愈合,3例發(fā)生切口感染Ⅱ期愈合,10例手術(shù)前無念珠菌性陰道炎術(shù)后發(fā)生念珠菌性陰道炎,7例術(shù)前合并念珠菌性陰道炎者經(jīng)術(shù)前抗霉菌治療術(shù)后未發(fā)生,無其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,陰道殘端愈合良好。

    2 討論

    2.1 婦科疾病合并糖尿病與手術(shù)的關(guān)系 糖尿病的危害主要包括大血管、微血管病變,造成心腎等重要臟器的損害,加重了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。特別是在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的婦科手術(shù)患者中,由于卵巢內(nèi)分泌功能的改變導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的變化,也將發(fā)生心血管系統(tǒng)的病變,故合并有糖尿病的中老年婦科手術(shù)患者將更具風(fēng)險(xiǎn)。感染是糖尿病重要的病死原因之一,特別是在糖尿病婦科手術(shù)患者中,常常合并有各種陰道炎、慢性盆腔炎,故婦科糖尿病手術(shù)患者極易感染,且感染不易控制。麻醉、手術(shù)對(duì)糖尿病患者亦有影響,一般中、小手術(shù)可使血糖增高1.11 mmol/L,大手術(shù)可使血糖升高2.05~4.48 mmol/L,麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75 mmol/L。以上種種原因?qū)е绿悄虿D科手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)增高。

    2.2 圍術(shù)期的處理

    2.2.1 術(shù)前處理 患者入院后檢查空腹及餐后2h血糖、尿糖、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及心電圖、眼底。術(shù)前全部經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,根據(jù)病情程度擬定治療方案。我們對(duì)48例患者全部給予糖尿病飲食治療,其中30例加口服降糖藥,9例使用普通胰島素,3例并發(fā)腎病綜合征及高血壓的患者積極對(duì)癥處理,使腎功能及血壓相對(duì)穩(wěn)定,血壓降至(130~140)/(80~90)mm Hg。術(shù)前1周每天至少攝入糖類250~400 g,使糖原儲(chǔ)備充分,補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素的不足。對(duì)貧血者予以輸血糾正貧血,合并念珠菌感染者予以抗霉菌治療,術(shù)前1周將原來應(yīng)用長效胰島素者改為普通胰島素,口服較大劑量降糖藥者改為普通胰島素,每天用快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖3~4次,及時(shí)調(diào)整胰島素用量;經(jīng)治療后血糖控制在6.6~9.0 mmol/L,尿糖(±)~(+),尿中無酮體以及無電解質(zhì)紊亂后即行手術(shù)治療。

    2.2.2 手術(shù)日處理 清晨測(cè)FBS、尿糖定性及尿酮體等,對(duì)單純用飲食控制或加口服降糖藥即能控制血糖在6.0~8.9 mmol/L以內(nèi),又屬小型手術(shù)者,對(duì)糖尿病影響不大,除加強(qiáng)觀察血糖、尿糖外,不需特殊處理。中大型手術(shù)術(shù)前禁食則以5%或10%葡萄糖液500 ml加普通胰島素緩慢靜脈滴注。手術(shù)時(shí)繼續(xù)用正規(guī)胰島素(RI)控制血糖,糖尿病較輕者葡萄糖(g)與RI(U)之比約為4~7∶1,糖尿病較重者、大手術(shù)或合并感染者,葡萄糖與RI之比約為2~3∶1。術(shù)中每1~2h監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體,按每天所需糖200~250 g補(bǔ)充,血糖保持在8.34~13.88 mmol/L。全身麻醉對(duì)血糖影響較大,局部麻醉、脊髓麻醉對(duì)血糖的影響較小,因此要求盡量減少麻醉對(duì)血糖的影響,又要考慮到麻醉效果,故除手術(shù)范圍較大選用全身麻醉外,大多數(shù)婦科手術(shù)選用連續(xù)硬膜外麻醉,本組48例患者中有38例選用連續(xù)硬膜外麻醉。

    2.2.3 手術(shù)后的處理 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的處理。術(shù)后每4~6 h測(cè)尿糖1次,禁食者繼續(xù)靜脈滴注葡萄糖加胰島素,保持尿糖+左右,血糖在7.25~11.1 mmol/L。除婦科盆腔大手術(shù)外,一般小、中型手術(shù)術(shù)后進(jìn)食要較外科胃腸道手術(shù)者為早,可盡早恢復(fù)經(jīng)胃腸道糖尿病飲食及口服降糖藥物,故要求婦科手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作熟練,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,避免術(shù)中對(duì)腸道過多的干擾,并減少術(shù)后止痛泵的應(yīng)用,以便盡可能促使腸道功能早日恢復(fù)。術(shù)前用普通胰島素準(zhǔn)備者繼續(xù)使用普通胰島素至術(shù)后第7天,改為原來用量,并逐漸過渡到原來的糖尿病方案。

    2.2.4 加強(qiáng)抗感染治療 應(yīng)選用有效的抗生素,抗生素的選擇不可過于低檔,必須認(rèn)識(shí)到控制血糖和控制感染一樣重要[2],由于我們對(duì)糖尿病患者的圍術(shù)期血糖控制在穩(wěn)定范圍,并注重了抗感染治療,故本組48例患者中僅有3例發(fā)生切口感染,無一例發(fā)生陰道殘端感染。值得注意的是,在加強(qiáng)抗細(xì)菌感染時(shí)常伴有陰道念珠菌感染增多,因抗生素的應(yīng)用可使陰道局部菌群失調(diào),加之糖尿病患者抵抗力低下,故易發(fā)生念珠菌性陰道炎。本組患者入院前有7例發(fā)現(xiàn)有念珠菌性陰道炎,經(jīng)抗霉菌治療術(shù)后無一例復(fù)發(fā),而有10例術(shù)前無念珠菌性陰道炎者,術(shù)后出現(xiàn)念珠菌性陰道炎,故術(shù)前有念珠菌性陰道炎者要加強(qiáng)抗霉菌的治療,術(shù)后亦應(yīng)注意是否有念珠菌性陰道炎的發(fā)生。

    [1]劉新明.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:305.

    [2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2273.

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