經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和技巧若干問題的體會

吳碩東

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科，沈陽 110004)

腹腔鏡技術(shù)的成熟實際上經(jīng)歷了漫長的過程，其雛形可以追溯到18世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)及制造技術(shù)的進(jìn)步使腹腔鏡在20世紀(jì)進(jìn)入實用化階段。20世紀(jì)80年代幾位不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生成功應(yīng)用腹腔鏡完成了膽囊切除、闌尾切除等手術(shù)，標(biāo)志著以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時代的真正到來。僅僅不到30年的時間，腹腔鏡手術(shù)已普及到包括普通外科等幾乎所有外科手術(shù)領(lǐng)域，并已顯示出強(qiáng)大的生命力。國內(nèi)外大型醫(yī)院中腹腔鏡手術(shù)已占全部手術(shù)的半壁江山以上，而且這種趨勢正在繼續(xù)向基層醫(yī)院推進(jìn)。因此，微創(chuàng)技術(shù)是未來疾病治療方法中的重要組成部分。單孔腹腔鏡手術(shù)是基于多孔腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)之上的提升或改進(jìn)，是為了滿足患者美觀、損傷小、康復(fù)快的需求而發(fā)展起來的。近幾年，國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試開展該項醫(yī)療技術(shù)，在普通外科［1～3］、泌尿外科［4，5］和婦科［6］等領(lǐng)域取得了許多成績和進(jìn)展。

國內(nèi)的單孔腹腔鏡手術(shù)自2008年以來不斷有報道，但從總體上看手術(shù)數(shù)量和種類尚顯不足。我認(rèn)為這主要與人們對該項技術(shù)方法的認(rèn)識程度和具體操作技巧還不甚了解有關(guān)，此外，一些專用器械未能及時研發(fā)生產(chǎn)出來也是重要因素。鑒于單孔腹腔鏡手術(shù)開展的現(xiàn)狀，結(jié)合近千例的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗［7～10］，在此介紹該技術(shù)操作中相關(guān)要點的體會，希望與廣大同道討論交流，使單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)能夠更好地被開展和掌握。

1 單孔腹腔鏡手術(shù)的基本原理

單孔腹腔鏡手術(shù)與多孔腹腔鏡手術(shù)的重要區(qū)別就在于前者是在病人腹壁上僅切開一個2～3 cm小切口。一般做腹腔內(nèi)器官手術(shù)時，要放置專用的可進(jìn)入3～4個手術(shù)器械和腹腔鏡導(dǎo)孔的膠性、有彈力的密封裝置。各器械間幾乎以平行狀態(tài)入腹和操作，存在相互干擾，妨礙視野觀察和手術(shù)操作，即所謂的“筷子效應(yīng)”。以腹壁為支點，體外操作手柄為杠桿一端，另一端就是在體內(nèi)目的臟器表面操作的器械尖端。因此，只有良好掌握交叉挾持、分離、撥控等技術(shù)動作才能適應(yīng)單孔腹腔鏡手術(shù)的操作，就好比我們每天嫻熟地使用筷子那樣。

2 單孔腹腔鏡手術(shù)時術(shù)野的顯露

上腹部手術(shù)如膽囊、橫結(jié)腸、脾臟等器官分離操作時，應(yīng)用左手把持鉗或無創(chuàng)抓鉗牽拉，使需要手術(shù)游離的區(qū)域形成帶有一定張力的平面，右手用超聲刀實施分離解剖。在單孔腹腔鏡操作中，由于超聲刀是一種能夠起到集分離鉗、凝切刀功能為一體的工具，止血效率佳、產(chǎn)生煙霧少、分離方便，故多用之。單極電鉤或分離鉗等器械作用較為單一，常需要更換其他器械，且電鉤凝血效果差，產(chǎn)生煙霧多，應(yīng)慎用。

2.1 胃食管結(jié)合部的顯露

食管、胃底、膈肌裂孔的單孔腹腔鏡操作中，肝左外葉的遮擋常常是妨礙操作的因素之一。多孔法腹腔鏡手術(shù)時可以另選一戳孔放入器械牽拉推擋等。我們采用于肝左外葉膈面噴灑康派特組織膠水，黏附肝左外葉于左前腹壁上，利用該方法使胃食管區(qū)手術(shù)術(shù)野顯露變得十分容易。具體方法為先用1/4干紗布將肝左外葉膈面和與之對應(yīng)的前腹壁擦拭干凈，然后用左手持鉗把紗布放到肝葉臟面墊在把持鉗與肝之間，并向腹壁推擠，試看肝與腹壁相接觸的部分。由右手的器械孔放入腔鏡下康派特膠導(dǎo)管，先噴1/2量左右，未等膠干之前迅速將肝左外葉與腹壁粘合，適當(dāng)壓力使肝和腹壁緊密粘連，等待30 s～1 min后即可松開把持鉗。如果黏合面積小，還可再將余下1/2膠照上述方法噴粘1次，一般可達(dá)到理想效果。術(shù)畢可將黏合肝推下或待其自行吸收回到原位。

2.2 下腹及盆腔臟器的顯露

直腸、乙狀結(jié)腸的腫瘤，闌尾或腹外疝的手術(shù)時，因只有經(jīng)臍單一切口置入2把器械和腹腔鏡，難于暴露且較費力，特別在病人肥胖，麻醉效果欠佳時，缺乏像多孔法時助手使用腸壓板或抓鉗協(xié)助顯露。當(dāng)游離深入直腸時，經(jīng)常遇到視野不清或操作困難，這時我們采用放入紗布和體位變化等方法幫助解決。紗布濕后有一定阻擋作用，防止小腸向盆內(nèi)滑入;采取頭低足高或側(cè)傾體位增加暴露效果。但要注意事先將病人縛于手術(shù)臺上，防止滑動和脫落。另外，置入1根0號線繞過腸管結(jié)扎將線尾拉出到體外加以牽拉，使下端直腸繃緊，腫瘤提到盆腔上方利于顯露和操作。

3 臍部切口及使用單孔腹腔鏡切口專用裝置

在單孔腹腔鏡切口專用裝置未獲得國內(nèi)上市批準(zhǔn)前，切口的漏氣問題限制了單孔腹腔鏡手術(shù)的開展，有些單位自制或采用國產(chǎn)類似的產(chǎn)品進(jìn)行替代。目前，國內(nèi)雖然已有國外產(chǎn)品上市，但價格昂貴(一般5000～8000元人民幣)，無疑給病人增加了負(fù)擔(dān)。另外，在使用這類裝置時必須將腹壁全層切開3～4 cm才能置入，創(chuàng)傷較大。

我們嘗試直接在臍部正中切開2～3 cm切口，顯露白線和腹直肌前鞘，將普通腹腔鏡trocar直接刺入腹腔。膽囊切除、肝囊腫開窗、闌尾切除等手術(shù)僅用10 mm trocar 1枚，5 mm trocar 2枚即可。trocar間相距1 cm并呈倒三角形排列，這樣不但使腹壁切口小，減少術(shù)后疼痛和疝的發(fā)生，又使縫合簡單(一般僅縫10 mm的腹膜切口即可)，且瘢痕小、隱蔽，患者術(shù)后更滿意。

4 腹腔鏡手術(shù)器械的使用

隨著單孔腹腔鏡手術(shù)的不斷開展，國內(nèi)外廠商相繼研發(fā)出許多單孔腹腔鏡手術(shù)新器械，主要包括尖端可彎曲分離鉗、抓鉗、拉鉤、剪刀、電鉤等等。這類器械比較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械構(gòu)造更加復(fù)雜，工藝更加精細(xì)，價格也相應(yīng)大幅提高，并有容易損耗甚至一次性使用的趨勢。另外，在操作方法的掌握上并不完全優(yōu)于常規(guī)的腹腔鏡器械。我們采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械完成單孔腹腔鏡手術(shù)，感覺有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和經(jīng)驗的醫(yī)生對自己已熟悉的常用器械應(yīng)用起來可能更方便和快捷?？傊瑥慕?jīng)濟(jì)學(xué)、效率、使用壽命等綜合比較，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械未嘗不是一種良好的選擇。

5 術(shù)者和持鏡者的關(guān)系

由于單孔腹腔鏡手術(shù)僅靠術(shù)者一人操作，因此，只有持鏡者的密切協(xié)調(diào)配合，才可能在非常狹小的臍部通過各種器械順暢完成腹腔鏡手術(shù)。所以持鏡者必須充分理解手術(shù)過程和術(shù)者習(xí)慣，靈活機(jī)敏地變換腹腔鏡角度;同時，躲開術(shù)者操作器械，防止與操作器械間的相互碰撞和干擾。持鏡者手持腹腔鏡觀察時，應(yīng)使術(shù)者器械始終位于腹腔鏡的上前方，當(dāng)需仔細(xì)觀察時再接近目標(biāo)，少做大幅頻繁橫向或上下擺動，更不可隨意倒置，減少術(shù)者的目炫和視覺疲勞。膽囊、闌尾、肝囊腫壁或小的胃間質(zhì)瘤等標(biāo)本均可經(jīng)10 mm trocar直接取出，這時持鏡者應(yīng)更換5 mm的腹腔鏡從5 mm trocar內(nèi)放入。

6 腹腔引流管的留置

單孔腹腔鏡手術(shù)后為引流術(shù)野的積液或利于術(shù)后觀察，同樣應(yīng)留置引流管。我們的體會是經(jīng)臍孔放入引流管同樣可起到良好的效果，不會因為其位于腹部正中且較高的位置，導(dǎo)致引流液排出不暢。除個別病例外，絕大多數(shù)病人未發(fā)生腹腔積液和積膿。引流管可以置入單根或多根，但應(yīng)注意擺放位置要確切，拔管前做超聲等檢查幫助了解引流部位有無積液。

我們總結(jié)近3年來開展單孔腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，體會到單孔腹腔鏡手術(shù)對病人更加微創(chuàng)和美容，深受歡迎。盡管醫(yī)生在手術(shù)過程增加了一定難度，但只要有耐心和信心，完全可以克服。通過近40余種普外科單孔腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)歷，我們感受到它的魅力，且在手術(shù)時間、出血量等方面并不比多孔法腹腔鏡手術(shù)存在劣勢。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是，初期嘗試者不妨從膽囊、闌尾切除做起，循序漸進(jìn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中困難時適時中轉(zhuǎn)多孔或開腹手術(shù)。

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