C型脛骨平臺(tái)骨折臨床診治分析

張智勇 王淵 徐辛

C型脛骨平臺(tái)骨折臨床診治分析

張智勇 王淵 徐辛

目的為AO-C型脛骨平臺(tái)骨折尋求最佳手術(shù)方式以期獲得最佳療效。方法選取18例具有AO-C型脛骨平臺(tái)骨折患者，分為單切口單鋼板組，單切口雙鋼板組，雙切口雙板組對(duì)之進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果單切口單鋼板組平臺(tái)塌陷率高于其他兩組，單切口雙鋼板組傷口感染率及皮瓣壞死率高于其他兩組。結(jié)論雙切口雙鋼板加植骨是目前治療AO-C型脛骨平臺(tái)骨折的最佳手術(shù)方式。

脛骨平臺(tái)骨折;鋼板加植骨內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折(Fracture of tibial plateau)在臨床中較為常見(jiàn)，它屬于一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不正確的治療常后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或不愈合從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙等［1］。我們知道膝關(guān)節(jié)損傷是比較復(fù)雜的，脛骨平臺(tái)骨折存在較大變數(shù)，其本身治療就極富挑戰(zhàn)，而對(duì)于AO-C型脛骨平臺(tái)骨折治療，其挑戰(zhàn)性就更大了。我們通過(guò)多年來(lái)的臨床研究，并通過(guò)18例具有代表性的AO-C型脛骨平臺(tái)骨折患者來(lái)揭示目前治療AO-C型脛骨平臺(tái)骨折的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽選18例具有AO-C型脛骨平臺(tái)骨折特征的患者，男12例，女6例;年齡范圍在21～59歲;其中11例為車禍致傷，5例為墜落致傷，2例為重物砸傷。均為閉合性骨折，所有患者均排除合并交叉韌帶損傷，患者入院時(shí)膝關(guān)節(jié)及小腿上端均有不同程度的腫脹。

1.2 入院措施所有病例入院后均常規(guī)行X線以及CT檢查，以明確骨折程度，切口及骨塊固定部位，對(duì)于不需急診處理的患者，予以行跟骨牽引，甘露醇及地塞米松靜脈滴注，外用金黃散調(diào)膏外敷或冰敷，本院制劑骨折1號(hào)合劑口服，患肢適當(dāng)抬高。密切觀察病情、防止骨筋膜室間隔綜合征，等待最佳手術(shù)時(shí)機(jī)(一般7～10 d)。

1.3 手術(shù)方法麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)氣囊止血帶止血。單切口單鋼板組以骨折嚴(yán)重側(cè)脛骨結(jié)節(jié)及髕旁作弧形切口并全層切開(kāi)采用骨膜下剝離技術(shù)直至暴露骨折斷端，打開(kāi)該側(cè)關(guān)節(jié)腔，略屈膝以便檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有軟組織損傷者則予以不同程度的修補(bǔ)(半月板損傷嚴(yán)重則予以切除)，橫行切開(kāi)半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺(tái)軟骨面，清除血腫及機(jī)化組織，通過(guò)點(diǎn)狀復(fù)位鉗使對(duì)側(cè)較輕骨折塊復(fù)位，再用骨刀插入塌陷較重之骨折縫內(nèi)，通過(guò)撬撥技術(shù)使關(guān)節(jié)軟骨面平坦，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質(zhì)骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據(jù)骨折類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型”鋼板進(jìn)行支撐固定，內(nèi)外側(cè)軟骨面下則予以較長(zhǎng)髁螺釘支撐，以期阻擋關(guān)節(jié)軟骨面塌陷。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，時(shí)間為出院至三年內(nèi)，三組植骨情況無(wú)比較性，三組塌陷率:單切口單鋼板組28.3%〉單切口雙鋼板組12.6%〉雙切口雙板組9.8%。傷口感染率及皮瓣壞率:單切口雙鋼板組24.2%〉雙切口雙板組6.5%≈單切口單鋼板組6.3%;膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(采用Rasmusen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括:膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6項(xiàng))雙切口雙板組28%〉單切口雙鋼板組24〉單切口單鋼板組12%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體全身最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，保證膝關(guān)節(jié)正常的解剖生理形態(tài)是維持其穩(wěn)定性能的基礎(chǔ)，而脛骨平臺(tái)恰是膝關(guān)節(jié)重要構(gòu)成之一，故對(duì)其骨折的手術(shù)治療必須做到復(fù)位要達(dá)到解剖生理要求，內(nèi)固定要堅(jiān)強(qiáng)可靠，良好的活動(dòng)性能就需要獲得正確的早期功能鍛煉［2］。

3.1 充分了解AO-C型脛骨平臺(tái)骨折的臨床特點(diǎn)和治療道德重要性AO-C型脛骨平臺(tái)骨折是指完全涉及膝關(guān)節(jié)面的骨折，是脛骨雙髁合并干骺骨折的一種嚴(yán)重骨折類型，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，并會(huì)產(chǎn)生感染、骨筋膜室間隔綜合征、血管神經(jīng)及韌帶軟組織的不可逆損傷等早期并發(fā)癥;或產(chǎn)生骨折畸形愈合、不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥。嚴(yán)重影響肢體的機(jī)能甚至于致殘。故臨床對(duì)此骨折要認(rèn)清其特性及分型是保證正確治療的必要前提［3］。

3.2 充分運(yùn)用影像學(xué)資源對(duì)病情進(jìn)行全面正確的評(píng)估、制定有針對(duì)性的治療方案我們知道對(duì)一般的骨折只要通過(guò)普通X線即可以明確診斷，但難以了解骨折的程度(包括關(guān)節(jié)軟骨面的破壞面積，塌陷深度，骨塊移位情況)，這時(shí)我們就可以依據(jù)CT甚至進(jìn)行重建技術(shù)來(lái)了解這方面的情況，但是以上所做的工作的重心都是為骨折服務(wù)的，我們還不能了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍的軟組織情況，此時(shí)，我們就需要依據(jù)MRI檢查來(lái)排除是否合并有這些軟組織的損傷，為手術(shù)提供充分的準(zhǔn)備。

3.3 正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)脛骨平臺(tái)骨折多屬于高能量的損傷，一般多合并有明顯軟組織損傷和腫脹，屬于開(kāi)放性及明確的血管損傷需要急診手術(shù)，一般放在7～10 d后腫脹消退，出現(xiàn)皮膚皺褶手術(shù)為宜，因?yàn)檫^(guò)早由于軟組織和血管損傷尚未恢復(fù)，組織尚處于水腫期，此時(shí)手術(shù)，加重?fù)p傷，我們?cè)邢壤蜻^(guò)早手術(shù)致局部組織壞死，感染，創(chuàng)口長(zhǎng)期滲出，一度換藥難以愈合。但過(guò)分延長(zhǎng)術(shù)前時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致血腫機(jī)化，肉芽形成等影響骨折斷面結(jié)構(gòu)，造成骨折復(fù)位不良，影響愈合，從而傷失手術(shù)時(shí)機(jī)以及失去早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的效果。

3.4 移植骨的充填技術(shù)恢復(fù)良好的平臺(tái)軟骨面是手術(shù)成功的關(guān)鍵，所需植骨必須滿足關(guān)節(jié)軟骨面的平復(fù)，植骨必須要充分，否則會(huì)造成二期塌陷;但植骨時(shí)也不能過(guò)多的充填，防止關(guān)節(jié)軟骨面或骨折塊移位，另外，關(guān)節(jié)軟骨面平復(fù)后充填移植骨塊必須遵循從后至前、從中央至兩邊的原則［4］。至于偏后髁塌陷的病例，可利用骨刀“開(kāi)窗”間接撬撥復(fù)位后予以一期植骨。

3.5 雙切口雙鋼板優(yōu)勢(shì)所在和技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行雙切口雙鋼板操作時(shí)脛前區(qū)軟組織覆蓋率較小，在解剖上屬于相對(duì)缺血區(qū)域，傳統(tǒng)前正中”Y”型切口由于過(guò)多的剝離脛前區(qū)軟組織，破壞血運(yùn)，增加皮瓣壞死和感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折愈合環(huán)境，最終影響膝關(guān)節(jié)的康復(fù)［5］。經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們通過(guò)技術(shù)改進(jìn)，采用雙切口能夠明顯降低皮瓣壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高骨折愈合率。作脛、腓側(cè)雙切口時(shí)，必須滿足兩切口最小間距不得少于6 cm，經(jīng)過(guò)臨床發(fā)現(xiàn):隨著切口間距的減小，皮瓣的壞死率及切口的感染率在逐漸加大，它們成正相關(guān)關(guān)系。采用雙鋼板加植骨避免平臺(tái)高度丟失而導(dǎo)致二次塌陷的危險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)，我們不難發(fā)現(xiàn)脛骨近端骨折中最為常見(jiàn)的即為脛骨近端外側(cè)骨折，即使是雙髁骨折也以外側(cè)較重、較復(fù)雜，為簡(jiǎn)化手術(shù)，我們一般先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)并鋼板固定，變雙髁骨折為單髁骨折，此時(shí)外側(cè)鋼板應(yīng)作為主要支撐鋼板，如合并干骨折者，鋼板遠(yuǎn)端超過(guò)干骨折線部分要足夠，便于多枚骨皮質(zhì)螺釘牢固固定，并要求螺釘穿過(guò)雙皮質(zhì)，但是鋼板加長(zhǎng)的同時(shí)，軸向外翻移位的可能加大，因此術(shù)時(shí)需要不時(shí)觀察干骨折兩斷端的軸線，由于對(duì)側(cè)骨折存在不穩(wěn)定，所需鋼板必須滿足斷端兩側(cè)至少兩枚螺釘，安放鋼板時(shí)須在關(guān)節(jié)面下5～10 mm，根據(jù)平臺(tái)塌陷部位置入鋼板近端松質(zhì)骨螺釘并盡量在軟骨面下，對(duì)骨折端加壓時(shí)力度須適中，防止過(guò)渡擠壓使得粉碎平臺(tái)重新移位改變正常膝關(guān)節(jié)間隙，改變膝關(guān)節(jié)軸線，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.6 “骨-韌帶及其他軟組織復(fù)合體”的理念貫徹整個(gè)治療過(guò)程始終治療伊始由于組織腫脹不立即施行內(nèi)固定手術(shù)而是予以脫水消腫，等待皮膚出現(xiàn)皺褶是出于考慮讓受傷擠壓的血管等有個(gè)再通的過(guò)程，也避免置入內(nèi)固定內(nèi)容加大而加重皮膚張力不利于切口的縫合，選用雙切口主要避開(kāi)脛前相對(duì)缺血區(qū)，利用全層切口且采用骨膜下剝離技術(shù)以及輔助側(cè)切口有限剝離均是防止過(guò)多破壞血運(yùn)［6，7］。術(shù)中探查韌帶，半月板并相應(yīng)修復(fù)主要維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3.7 中醫(yī)中藥的運(yùn)用所有患者術(shù)前均予以中藥“金黃膏”外敷或冰敷，除有胃腸道疾患外，骨折初期均予以中藥系列合劑“骨折1號(hào)”內(nèi)服，主要起活血化瘀作用，縮短消腫時(shí)間，中后期予以中藥系列合劑“骨折2號(hào)”內(nèi)服，主要起接骨續(xù)筋作用。另外也是響應(yīng)了中醫(yī)藥局倡導(dǎo)的“提高中醫(yī)、中藥的臨床參與率”的號(hào)召，減少?gòu)V大人民“就醫(yī)難、看病貴”的負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

通過(guò)上述臨床研究，我們初步知道采用雙切口雙鋼板加植骨，既可以避免單切口單鋼板所造成的平臺(tái)易于塌陷，高度丟失，膝關(guān)節(jié)力線傷失;又可以減少單切口雙鋼板所帶來(lái)的較高的皮瓣壞死率和切口感染率的困惑。從而為我們目前臨床治療AO-C型脛骨平臺(tái)骨折找到最佳手術(shù)方式獲得最佳療效。

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235000安徽省淮北市礦工總醫(yī)院骨科

切口雙鋼板組以兩側(cè)髕旁作縱弧形切口，交通于脛骨結(jié)節(jié)下并向遠(yuǎn)端延伸呈“Y”型，切口同樣作全層，在兩側(cè)切口內(nèi)均采用骨膜下剝離技術(shù)顯露兩髁骨折斷端處，打開(kāi)較重側(cè)關(guān)節(jié)腔，探查并修補(bǔ)相應(yīng)結(jié)構(gòu)，橫行切開(kāi)半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺(tái)軟骨面，采用骨刀、點(diǎn)狀復(fù)位鉗及克氏針等輔助工具進(jìn)行撬撥、牽引、臨時(shí)固定等間接復(fù)位技術(shù)，恢復(fù)塌陷之軟骨面，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質(zhì)骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據(jù)兩側(cè)骨折程度及類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”進(jìn)行支撐固定。

雙切口雙鋼板組采用脛、腓兩側(cè)獨(dú)立的切口，腓側(cè)切口始于髕旁外側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，解剖分離各層組織，顯露骨折斷端;脛側(cè)切口:距離腓側(cè)切口不少于6 cm作始于髕旁內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(必要時(shí)可根據(jù)需要向兩端適當(dāng)延長(zhǎng))，解剖分離各層組織(必要時(shí)可切開(kāi)部分鵝足)，顯露骨折斷端。兩側(cè)切口均顯露關(guān)節(jié)腔并探查，合并髁間隆突骨折予以鋼絲固定，半月板損傷嚴(yán)重予以切除，邊緣紅區(qū)損傷予以修補(bǔ)，橫行切開(kāi)半月板脛骨韌帶，向上掀起半月板，顯露脛骨軟管面。撬撥塌陷骨塊連同軟骨面，骨缺損自體髂骨植入或人工骨，在點(diǎn)狀復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)復(fù)位和固定下，內(nèi)，外側(cè)選用“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”其中一枚進(jìn)行支撐固定。

1.4 術(shù)后處理以上病例均經(jīng)過(guò)術(shù)中直視及C臂透視復(fù)位滿意后關(guān)閉切口，內(nèi)、外側(cè)切口均放置負(fù)壓引流管，術(shù)后2 d拔除，以彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后抗感染，換藥，攝片復(fù)查，抬高患肢，以利于減少關(guān)節(jié)滲出和腫脹，排除術(shù)后再次滲出及腫脹并肯定固定穩(wěn)定則立即行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，懷疑固定穩(wěn)定性能則予以長(zhǎng)腿石膏托外固定4～6周，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮及踝趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，密切觀察肢體血運(yùn)腫脹情況。近期內(nèi)進(jìn)行不負(fù)重鍛煉，3個(gè)月后可逐漸負(fù)重鍛煉直至臨床愈合乃至骨性愈合。所有患者骨折初期均予以本院制劑骨折1號(hào)合劑內(nèi)服，骨折后期予以本院制劑骨折2號(hào)合劑內(nèi)服。