腦血管病破裂出血形成顱內血腫急性期的手術治療

李景龍 張揚

部分顱內動脈瘤及腦血管畸形破裂出血早期CT影像表現(xiàn)為不規(guī)則形或非常規(guī)部位腦內血腫，并且很快發(fā)展為腦疝，具有很高死亡率和致殘率，臨床處理較為棘手，早期正確診斷和及時徹底治療是手術成功關鍵。本組收集32例腦出血患者，發(fā)病時間在6 h以內，存在不同程度意識障礙，生命體征尚平穩(wěn)，超早期行CTA檢查并行血腫清除動脈瘤夾畢或AVM切除術，獲得滿意療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女14例，年齡18～62歲，平均34.1歲，術前Hunt-Hess分級均為Ⅱ～Ⅳ，Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 臨床表現(xiàn) 特征 術前淺昏迷26例，意識朦朧6例，32例患者均有頭痛、惡心、嘔吐等急性顱內壓增高和腦膜刺激征表現(xiàn)，偏癱5例，有癲癇發(fā)作史6例。

1.3 影像學檢查 全部患者術前均行頭部CT平掃及CTA檢查。腦出血部位：雙側額葉2例，單側額葉5例，單側額顳葉13例，單側顳葉11例，枕葉1例。根據(jù)多田公式計算血腫量：20～30 ml 18例，30～60 ml 14例。CTA檢查：腦血管畸形8例，其中顳葉5例，額葉、頂葉、枕葉各1例。動脈瘤24例，其中單發(fā)動脈瘤21例，多發(fā)3例。前交通動脈瘤6例，后交通動脈瘤8例，大腦中動脈瘤11例，頸內動脈分叉部動脈瘤2例。

1.4 手術方法 動脈瘤患者均行擴大翼點入路，根據(jù)術中情況，若腦腫脹不明顯，充分解剖側裂池及腦底池，先不著急清楚血腫，暴露出載瘤動脈及瘤頸周圍解剖結構后，將動脈瘤夾畢后再清除血腫，以防術中大出血，對于部分腦腫脹嚴重患者，在部分清除血腫顱壓下降后，仍遵循暴露出載瘤動脈及瘤頸周圍解剖結構后，將動脈瘤夾畢，對于瘤頸菲薄、粘連嚴重周圍解構不清或梭狀動脈瘤則行加固術，擇期行介入治療。腦血管畸形患者均行相應部位蹄形瓣開顱，切口范圍足夠大，備血充足，遵循AVM切除術原則，先處理供血動脈，再處理靜脈回流至完整切除。對于血腫壁周圍粘連緊密的血凝塊不必強行清除，以免導致術中難以控制的大出血或術后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征，對腦腫脹腦壓較高的患者，可考慮同時去骨瓣減壓。

2 結果

一期血腫清除+動脈瘤夾閉術18例，一期血腫清除+動脈瘤包裹術3例，一期血腫清除+腦室外引流+二期動脈瘤夾閉術3例，一期血腫清除+AVM顯微切除8例，畸形血管團切除后取畸形血管團或清除的血凝塊行病理切片檢查，均證實為AVM。2例深昏迷患者放棄治療，其余患者隨訪3～6個月，無死亡病例，神經(jīng)功能較術前均有不同程度改善。術后功能恢復按ADL(日常生活能力)分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例，Ⅴ級2例。

3 討論

部分動脈瘤或AVM破裂出血急性期可表現(xiàn)為貌似高血壓腦出血，術前估計不足，盲目開顱手術很有可能造成術中大出血乃至危及生命，如何快速診斷、徹底治療是降低患者死亡率、病殘率的關鍵因素。通過詢問病史及閱平掃CT片可以初步讓我們對這類急診患者有所警覺，這類患者大多沒有高血壓病史及家族史，發(fā)病過程中可有癲癇大發(fā)作或比一般腦出血更為快速進展的意識障礙，且CT片表現(xiàn)出血部位為非常規(guī)腦出血部位，血腫形態(tài)也常不規(guī)則，很多學者也報道過這類病例[1，2]。隨著3 d-CTA的廣泛應用，憑借其安全、無創(chuàng)、掃描時間短等優(yōu)點，可以對這類患者作出及時正確的術前診斷，特別是容積重建技術對動脈瘤和血管畸形的特異性診斷價值，具有重要的臨床意義。

對于診斷明確的動脈瘤或腦血管畸形患者，手術時機的選擇目前仍有爭論，筆者主張Ⅱ～Ⅳ級動脈瘤，Ⅰ～Ⅲ級AVM破裂伴腦內血腫患者均應積極早期手術治療。目前認為動脈瘤夾閉及AVM切除術仍是最成熟可靠的治療方法。動脈瘤患者均行擴大翼點入路，術中麻醉師配合盡可能降低顱壓，一般通過藥物性降低顱壓及結合部分清除血腫均能達到滿意效果，暴露出載瘤動脈及瘤頸周圍解剖結構后，將動脈瘤夾畢后再清除血腫，在清除部分血腫顱壓下降后，仍遵循暴露出載瘤動脈及瘤頸周圍解剖結構后，將動脈瘤夾畢，對于瘤頸菲薄、粘連嚴重周圍解構不清或梭狀動脈瘤則行加固術，擇期行介入治療。腦血管畸形患者均行相應部位蹄形瓣開顱，切口范圍足夠大，備血充足，遵循AVM切除術原則，先處理供血動脈，再處理靜脈回流至完整切除，本組8例AVM患者均采取一期血腫清除加畸形血管團切除術，取得了較好的療效。

腦血管病破裂出血形成顱內血腫患者手術病死率及術后致殘率較高，其預后與手術時機、病情嚴重程度、出血量及出血部位等多種因素密切相關。作者認為本組32例急診手術治療患者，除2例深昏迷放棄治療，其余患者隨訪3～6個月，無死亡病例，因此對非常規(guī)部位腦出血，高度懷疑腦血管病破裂出血，條件允許均應早期行血管造影檢查，清除血腫同時爭取一期處理血管病變，能達到救治患者生命，從根本上一次性解除病因，減少術后并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟負擔等多重目的。

[1]Pierot L，Cognard C，Spelle L.cerebral arteriovenous malformations：evaluation of the hemorrhagic risk and its morbility.J neuroradiol，2004，31：369-375.

[2]張國瑾，趙增榮.國外腦血管疾病研究進展.中國醫(yī)藥科技出版社，2000：268.