不典型急性心肌梗死心電圖分析

張愛玲 徐華敏

不典型急性心肌梗死心電圖分析

張愛玲 徐華敏

目的探討不典型急性心肌梗死心電圖特點，以提高急性心肌梗死診斷率。方法回顧分析2007年6月至2011年6月我院收治的不典型急性心肌梗死52例患者心電圖特點。結(jié)果經(jīng)確診的52例不典型急性心肌梗死患者的心肌酶譜均符合AMI的酶學(xué)變化。37例無病理性Q波，有ST段抬高，T波直立形成單向曲線，15例僅有非特異性ST-T改變。結(jié)論提高對不典型急性心肌梗死心電圖的認(rèn)識，掌握不典型急性心肌梗死心電圖變化特點對診斷治療及預(yù)后至關(guān)重要。

不典型;急性心肌梗死;心電圖

急性心肌梗死(AMI)是常見的內(nèi)科急癥之一，心電圖是診斷AMI簡便、無創(chuàng)傷且有效的方法。具有典型心電圖表現(xiàn)的AMI患者易于診斷，大多數(shù)能得到及時有效的診治。對于心電圖表現(xiàn)不典型的AMI患者，往往容易誤診、漏診治療不及時，影響預(yù)后。為提高不典型AMI的診斷水平，現(xiàn)將本院2007年6月至2011年6月收治的52例不典型AMI心電圖變化分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院收治52例不典型AMI患者，男35例，女17例，年齡38～92歲，平均66.2歲。60歲以上43例，占82.7%，死亡7例占13.5%，均經(jīng)臨床、血清酶學(xué)、心電圖動態(tài)變化確診為AMI病例。

1.2 心電圖表現(xiàn)心電圖不典型者多表現(xiàn)為時間不典型，極早期還沒出現(xiàn)缺血、損傷、壞死。部位不典型，常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)描記不出，右室心梗，正后壁心梗。無Q波心梗及被其他圖形所掩蓋的心肌梗死。梗死部位:廣泛性前壁心梗16例，前間壁心梗13例，下壁心梗11例，高側(cè)壁心梗3例，正后壁心梗3例，右室心梗6例。

1.3 臨床表現(xiàn)臨床癥狀不典型者，多表現(xiàn)為無明顯胸痛癥狀，或發(fā)病早期疼痛時常伴有惡心、嘔吐、輕度腹瀉，疼痛放射到上腹部、下頜、左肩部，會引起牙痛、咽痛、左肩痛。常不引起人們的注意。

1.4 方法急診10 min內(nèi)及住院后每天記錄心電圖一次，對于臨床癥狀典型而心電圖正常者行心電監(jiān)護(hù)，必要時隨時復(fù)查心電圖。對無病理性Q波，僅有ST段抬高或壓低者，應(yīng)隨時觀察病變進(jìn)展，給予心電監(jiān)護(hù)，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖12～24 h一次，必要時4次/d。且均進(jìn)行心肌酶譜、肌鈣蛋白的動態(tài)變化觀察。

2 結(jié)果

經(jīng)確診為AMI 52例患者的臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖變化均符合AMI的動態(tài)變化過程。37例無病理性Q波，有ST段抬高、T波直立形呈單項曲線，15例僅有非特異性ST-T改變，且均有心肌酶學(xué)的動態(tài)變化。

3 討論

不典型AMI主要原因［1］:一是臨床癥狀不典型、其表現(xiàn)形式多樣化。二是心電圖特征不典型，臨床醫(yī)生未行心電圖動態(tài)觀察，易造成誤診、誤治。臨床癥狀不典型表現(xiàn)為無胸痛或無癥狀、或不以胸痛為主要癥狀的異位疼痛，具有病死率高、梗死范圍廣泛等特點。其發(fā)病機制可能為痛閾增高或疼痛耐受力增強，體內(nèi)β內(nèi)啡肽增加，精神應(yīng)急時高水平的β內(nèi)啡肽釋放可能起鎮(zhèn)痛作用:心血管自主神經(jīng)病變［2，3］等。心電圖特征不典型，多數(shù)為不出現(xiàn)病理性Q波，主要原因有:①極早期未被發(fā)現(xiàn)，或不認(rèn)識初始超急性損傷期的特點，或未及時復(fù)查心電圖。②位置不典型，特別是某些心肌梗死部位在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)上反映不出來，或反映不明顯。③類型不典型，如心內(nèi)膜下或小片心肌梗死的心電圖圖形有如一般心肌缺血;心肌梗死部位在心臟基底部(約10%)，在QRS波40 ms處，不引起QRS波初始部分改變，即無Q波;小灶性(3%)，梗死區(qū)小于2 cm［4］。④心肌梗死累及多部位，可能產(chǎn)生向量互相抵消而無Q波［5］。⑤亦有40%～50%的透壁性AMI直徑在2～3 cm時，僅累及10%左室，而無Q波。⑥合并心電圖其他異常的改變，掩蓋了AMI的變化。

綜上所述，不典型急性心肌梗死常見于老年患者、隱匿性強、臨床癥狀不典型、且死亡率高等特征。臨床醫(yī)生對其首發(fā)癥狀不典型者要有足夠的認(rèn)識。對疑似的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)的動態(tài)監(jiān)測，必要時做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。以利于及時診治。心電圖工作者要正確識別AMI早期心電圖變化，提高警惕性，加強對不典型AMI早期心電圖知識的學(xué)習(xí)，在診斷時，要結(jié)合臨床表現(xiàn)及以往心電圖、結(jié)合心肌酶學(xué)變化、依靠對心電圖演變過程的分析等因素綜合考慮。同時要掌握非心肌梗死者，因其病理過程引起的心電圖變化可類似心肌梗死的鑒別診斷。減少誤漏診，提高診斷率。

［1］郭繼鴻.心電學(xué)進(jìn)展.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，6(1): 45-54．

［2］龔帆影.門診急診心電圖診斷不典型急性心肌梗死48例.中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(4):48-49．

［3］姜瑾，顧平生.老年人急性心肌梗死臨床特點探討.中國臨床醫(yī)生，2004，11(1):22-23．

［4］郭繼鴻.新概念心電圖.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:434．

［5］陳麗萍，張紅麗.48例急性心梗早期的不典型心電圖分析.實用心電學(xué)雜志，2003，12(6):211．

233015安徽省蚌埠一二三醫(yī)院