人工關節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療治療涉膝關節(jié)腫瘤的護理體會

陳紅英

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

股骨遠端、脛骨近端是骨腫瘤的多發(fā)部位。目前人工膝關節(jié)置換已成為膝部惡性腫瘤切除后關節(jié)功能重建的重要手段之一,因膝關節(jié)結構復雜性及功能的重要性,選擇一種適合的假體至關重要[1]。本院2008年6月～2011年 2月對6例股骨遠端,脛骨近端骨腫瘤患者進行了人工膝關節(jié)置換術,取得較好的療效,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組6例,其中男4例,女2例;平均年齡(52.5±6.2)歲;股骨遠端3例,脛骨近端3例。根據(jù)臨床、影像學檢查、穿刺活檢明確診斷:骨肉瘤1例,Ⅱ～Ⅲ級骨巨細胞瘤4例,軟骨肉瘤1例。對骨肉瘤和軟骨肉瘤患者術前進行2次正規(guī)新化療方案,阿霉素(ADM)+大劑量甲氨蝶呤(MTX)+異環(huán)磷酰胺(IFO)經靜脈給藥,順鉑(DDP)經動脈給藥,每個療程間隔10～14天;行人工全膝關節(jié)置換術后傷口愈合后化療6個療程,主要采用甲氨蝶呤(MTX)和阿霉素(ADM)為主,全部為靜脈給藥。

2 結 果

出院后隨訪4～30個月,患者膝關節(jié)平均屈曲95°,伸直可達170°,其中2例復發(fā)無轉移,經局部擴大切除加化療后未再復發(fā)。本組病例隨訪期全部存活,未發(fā)生術后傷口感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、假體松動等并發(fā)癥。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 心理護理貫穿于治療護理的全過程。護士應與患者及家屬多溝通,詳細介紹手術方案、手術程序,并介紹手術成功范例,使患者消除恐懼心理,增加其安全感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的狀態(tài)配合手術。術后根據(jù)患者的病情、接受能力、家庭環(huán)境的特點,同時給于針對性的心理康復指導,調動積極的心理因素,使其主動參與康復功能鍛煉。

3.1.2 術前準備 術前予X拍片、CT、MRI檢查和全身骨掃描,明確病灶范圍,根據(jù)X線片、MRI以確定腫瘤本身的性質、范圍,設計和定制匹配的假體;完善各項檢查及重大臟器功能檢查,了解除骨腫瘤以外的任何疾病,特別下肢潰瘍、感染情況、體內慢性感染病灶,排除腫瘤轉移;指導患者深呼吸鍛煉;訓練床上大小便;指導患者行股四頭肌功能鍛煉以及拐杖的使用,講解術后功能鍛煉的方法及相關知識,使其認識到術后功能鍛煉的重要性,從而能積極主動配合。全身情況較差者應予以支持療法,積極糾正貧血,合并水電解質及酸堿平衡紊亂者應予以糾正。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征、神志、尿量;觀察患肢感覺、運動、足背動脈搏動和疼痛情況;抬高患肢,用彈力繃帶加壓包扎,保持敷料清潔干燥,引流管連接負壓引流球,保持引流管通暢,注意引流液的量、色、性質,24小時內引流液＜50mL予以拔管。本組引流管于術后24小時拔除4例,其中2例術后短時間出血較多,夾閉引流管60分鐘,利用關節(jié)腔內張力止血,減少負壓,于術后48小時拔管。

3.2.2 疼痛 疼痛嚴重影響患者的身心、睡眠,不利于恢復,應創(chuàng)造清潔、安靜的環(huán)境;了解疼痛性質、程度、發(fā)作持續(xù)時間,及早、足量、準確地使用止痛藥,口服鹽酸曲馬多片100mg,2次/d。本組2例患者疼痛,醫(yī)囑予肌肉注射鹽酸哌替啶針50mg后緩解;避免患者下肢過早下地負重,一般下地前先拐杖保護2周,預防跌倒致病理性骨折而增加患者的痛苦。

3.2.3 并發(fā)癥觀察及護理

3.2.3.1 預防感染 膝關節(jié)置換術最嚴重的局部并發(fā)癥為感染,一旦感染則很難控制。因此,應嚴格遵循無菌技術,手術室凈化層流,縮短手術時間,術后預防性使用抗生素7～10天,密切觀察體溫變化以及傷口愈合情況等;加強營養(yǎng)、增強抵抗力,指導患者多增加高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物,食欲欠佳者予靜脈用白蛋白、氨基酸、輸血等,以滿足身體所需[2]。本組病例術后未見傷口發(fā)生感染病例。

3.2.3.2 靜脈血栓預防 DVT是全膝關節(jié)置換術后嚴重而常見的并發(fā)癥。早期功能鍛煉可以預防DVT的發(fā)生。因此,麻醉清醒后在可以耐受的情況下指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉,并指導其用力背伸和跖屈踝關節(jié),每個動作保持5秒,然后放松,重復練習 10～20次/組,4～6組/d,一般用低分子肝素鈣(速碧林)針0.4mL/d,皮下注射7～10天,靜脈滴注血栓通針,有效預防下肢靜脈栓塞,用藥期間檢查凝血酶原時間(PT)及活動度,根據(jù)PT及活動度數(shù)值調整抗凝藥劑量,并注意觀察患者有無出血傾向[3]。本組未發(fā)生DVT病例。

3.2.3.3 假體松動 預防假體松動術前應改進假體設計,術中仔細操作,注意保護正常的軟組織,防止術后粘連及肌力下降;術后指導其功能康復及做好隨訪工作,盡量避免假體松動斷裂的誘發(fā)因素;加強健康教育,告知體胖患者勸其減肥,避免跑跳,背重物等活動,防止膝關節(jié)假體承受過度壓力。本組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)疼痛等假體松動的癥狀。

3.2.4 康復訓練 在拔除引流裝置后,鍛煉的首要目的是加大關節(jié)活動度,其次是肌力恢復訓練,進行患肢直腿抬高鍛煉;在醫(yī)生的指導下借助膝關節(jié)功能訓練器(CPM)進行關節(jié)活動度訓練,CPM運動量由小到大,循序漸進,以患肢無不適為宜,并適當休息 ;從 0°～ 30°開始,每日 2 次,每次 30 分鐘,逐漸增加至每次60分鐘,角度每次增加5°～10°,在1周內盡量達到或接近90°,2周內達到110°[4],同時鼓勵患者在無痛下進行主動伸屈膝關節(jié);若疼痛劇烈或有皮下瘀血,應適當減少角度,切勿盲目加大活動度。術后2周可下床,初次下床時應先床邊坐位,站立平衡,有專人扶助,用雙腋撐住拐杖,先邁健側下肢,用健側下肢負重,然后利用拐杖移動向前行走,在行走過程中要注意安全,勿摔倒,適應幾天后,即可去拐負重行走。

3.3 化療護理 (1)靜脈保護?；熞龅浆F(xiàn)用現(xiàn)配,選擇彈性好,較粗大的靜脈,盡量一針見血,保護好血管,若發(fā)生藥物滲漏,應立即停止給藥,更換部位并作相應的處理,盡量降低損害程度;(2)胃腸道反應?？拱┧幬锎碳は鲤つず?有食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應,可通過服藥的同時服鎮(zhèn)靜藥的方法減少反應,飲食上給予清淡可口的食物,少吃油膩不易消化的食物;(3)加強口腔衛(wèi)生。刷牙要徹底,動作要輕柔,常用生理鹽水漱口以預防口腔感染;(4)用藥期間定期復查血常規(guī)及肝腎功能,要嚴格控制輸液速度、堿化尿液等措施,以減少藥物在腎臟的蓄積,注意尿量及尿色;另外可以給患者多吃瘦肉、雞蛋、魚、新鮮水果等,有助于保護皮膚,減少脫發(fā)。

3.4 出院康復指導 院外功能鍛煉指導是醫(yī)院護理的延伸,而關節(jié)功能的恢復需要較長的時間,一般為6個月,因此患者出院后的康復鍛煉尤為重要[5]。本院通過電話指導及定期隨訪的方式,提供院外日常生活和功能鍛煉指導,以便及時了解患者出院康復情況。本組病例術后傷口愈合后繼續(xù)化療6個療程,取得了良好的效果,全部存活。

關節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療方案的實施使得肢體惡性骨腫瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高,惡性腫瘤手術治療的5年生存率在20世紀70年代前為10%～20%,近年來采用綜合治療(包括放療和化療)后,已提高到目前的60%～80%[6]。而術前正確評估患者全身情況,加強全身支持療法和心理護理,術后恰當?shù)淖o理干預、功能鍛煉,明顯提高手術療效,改善術后患者關節(jié)功能及生活質量。(感謝本院骨科馬鎖坤主任醫(yī)師的指導)

[1] 張興琳,李世德,姜連紅,等.77例膝關節(jié)腫瘤保肢假體置換的臨床觀察.中國矯形外科雜志,2008,16(17):1307

[2] 盤雪梅,蒙小燕.旋轉鉸鏈型人工膝關節(jié)置換治療脛骨近端侵襲性骨腫瘤的護理.中國實用護理雜志,2005,21(8下旬):15

[3] 陳華,鐘敏珍,蒙月珍.全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成影響因素分析及護理.護理學報,2009,16(11B):38

[4] 林梅斌,鄭琪.全膝關節(jié)置換術圍手術期的康復訓練及護理.護士進修雜志,2007,22(22):2085

[5] 楊淑霞,李力佳.下肢關節(jié)置換術后院外康復功能鍛煉指導方法.承德醫(yī)學院院報,2010,27(1):62

[6] 彭莉華,孫宜,章青,等.惡性骨腫瘤局部切除聯(lián)合放療保肢的臨床療效.現(xiàn)代醫(yī)學,2007,35(1):54