兒童感染性腹型蕁麻疹胃腸穿孔5例早期誤診分析

張滿燕 何 英 李 琳

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

兒童感染性腹型蕁麻疹是由感染引起的胃腸型蕁麻疹,屬于急性蕁麻疹的一種特殊類型,主要由于病變累及消化系統(tǒng),胃腸道黏膜充血水腫,臨床出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀,雖并發(fā)胃腸穿孔患兒不多見,但穿孔患兒早期往往易被誤診,延誤病情。現(xiàn)將本院2003年7月～2011年6月收治的5例兒童感染性腹型蕁麻疹胃腸穿孔病例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為住院患兒,男3例,女2例,年齡6～8歲。臨床癥狀和體征:5例均有陣發(fā)性腹痛:臍周痛伴右下腹壓痛1例,右上腹痛1例,全腹疼痛但無固定壓痛點3例。5例中有惡心者2例,嘔吐者1例,發(fā)熱2例。全部患兒在皮疹出現(xiàn)前均有不同程度的全身瘙癢感,腹痛發(fā)生48小時內(nèi)全身可見散在風(fēng)團。腹痛與皮疹的關(guān)系:腹痛與皮疹幾乎同時出現(xiàn)3例,先有腹痛,后有皮疹1例,先有皮疹后有腹痛1例,皮疹在24小時內(nèi)出現(xiàn)3例,24～48小時內(nèi)出現(xiàn)2例,腹痛多以臍周陣發(fā)性腹部絞痛為主,持續(xù)15～30分鐘3例,1～2小時2例?；純何改c穿孔均發(fā)生于入院2～3天,胃小彎處穿孔1例,十二指腸球部穿孔4例,球部穿孔中1例被手術(shù)證實為重復(fù)穿孔,即先為一小穿孔,被大網(wǎng)膜包裹,手術(shù)時周圍有粘連,病程中穿孔增大,大網(wǎng)膜包裹破裂,引起全腹腹膜炎。

1.2 實驗室檢查 5例患兒血常規(guī)白細(xì)胞(15～21)×109/L,N 0.73～0.89,CRP 56～120mg/L,2例大便隱血陽性,入院首次腹部X線平片及B超檢查無異常。

1.3 誤診情況 1例初為一小穿孔,被大網(wǎng)膜包裹,腹部X線平片正常未能早期診斷,余4例穿孔早期腹痛誤認(rèn)為是腹型蕁麻疹的胃腸道癥狀,未予重視,未做進一步檢查。5例患兒均在出現(xiàn)板狀腹,全腹腹膜炎,復(fù)查腹部X線片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,才被確診胃腸穿孔,并被手術(shù)所證實。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒在明確診斷為感染性腹型蕁麻疹后均予以抗生素控制感染,口服抗組胺藥物、靜脈注射甲基強的松龍針控制變態(tài)反應(yīng)。穿孔后經(jīng)手術(shù)治療。治療結(jié)果5例全部痊愈,治療時間為10～14天。

2 討 論

2.1 臨床特點 感染性腹型蕁麻疹是由感染原因引起的一種比較特殊的蕁麻疹類型,其引起胃腸道黏膜充血、水腫、風(fēng)團表現(xiàn)與皮膚的病理損害相一致,多屬于I型變態(tài)反應(yīng),本組病例診斷特點:(1)多見于學(xué)齡前兒童,起病急,發(fā)熱37～40.1℃;(2)有原發(fā)感染病灶,多為呼吸道、消化道;(3)全身皮膚瘙癢劇烈;(4)皮疹呈泛發(fā)性紅斑、風(fēng)團樣皮損,色澤鮮紅、紫紅或暗紅,局部灼熱感;(5)血常規(guī):白細(xì)胞及中性分類增高,C反應(yīng)蛋白增高;(6)皮疹持續(xù)時間長,一般2～4天;(7)單純用抗組胺、激素控制此病無效。

2.2 并發(fā)胃腸穿孔的因素 腹型蕁麻疹胃腸穿孔是由多種因素造成的:胃鏡發(fā)現(xiàn)該類患兒胃黏膜有不同程度的水腫,固有結(jié)締組織中毛細(xì)血管擴張,上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤[1],少數(shù)可見出血糜爛,典型表現(xiàn)為斑片狀高出黏膜面的充血性風(fēng)團樣皮疹,壓之褪色,疹間皮膚正常,病變以十二指腸降部為著[2]:根據(jù)臨床特點、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白[3]及單純抗過敏治療無效特點,細(xì)菌感染性蕁麻疹可以確診。細(xì)菌感染引發(fā)的內(nèi)毒素釋放,抗生素在殺菌和抑菌的同時,在一定程度上也可引起細(xì)菌性物質(zhì)內(nèi)毒素釋放[4],內(nèi)毒素又通過誘導(dǎo)體內(nèi)炎癥介質(zhì)發(fā)揮毒性作用,引起全身性炎癥反應(yīng),從而使得過敏反應(yīng)加重,胃腸道充血水腫加劇,穿孔的可能性增大;糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃腸黏膜的抵抗力,可誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍,甚至造成消化道出血或穿孔,由于腹痛嘔吐,患兒往往進食量少,稍有飲食不當(dāng),極易誘發(fā)潰瘍穿孔。

2.3 早期誤診原因 腹型蕁麻疹小于6小時內(nèi)的小穿孔早期可被大網(wǎng)膜包裹,尚未形成全腹腹膜炎,易被蕁麻疹的腹痛所掩蓋,加之患兒查體欠合作,表達欠清,胃腸穿孔早期易被誤診,常在出現(xiàn)典型的細(xì)菌性腹膜炎時,才易診斷。在輔助檢查方面,臨床通常依靠X線檢查作為診斷依據(jù),但穿孔早期(6小時內(nèi))氣體尚未游離至膈下,X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn),對高度懷疑胃腸穿孔患兒應(yīng)結(jié)合腹部超聲檢查,B超能發(fā)現(xiàn)胃腸道小穿孔被大網(wǎng)膜包裹的包塊,在腹部X線平片尚未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體時,超聲檢查可在仰臥位左肝前面或右前斜位右肝側(cè)面發(fā)現(xiàn)游離氣體,其特點為腹壁軟組織下方成等距離、橫紋狀、多重反射的強回聲帶,且左右對稱,可稱為“橫紋癥”,線陣與扇掃無變化,其典型特征與腸道氣體反向彌散、閃爍、混濁有明顯差異[5]。故感染性蕁麻疹患兒聯(lián)合腹部X線平片和B超檢查是必要的。

臨床上要打破腹痛為腹型蕁麻疹胃腸道癥狀的慣性思維,對高度懷疑胃腸道穿孔患兒應(yīng)反復(fù)體檢及反復(fù)查腹部X線平片及超聲檢查,不能因入院時已做腹部X線平片及超聲檢查排除了急腹癥,從而掉以輕信,在穿孔早期,結(jié)合臨床及實驗室檢查,及時作出診斷,避免全腹腹膜炎及休克的發(fā)生。治療上在強有力的抗感染基礎(chǔ)上,應(yīng)聯(lián)合保護胃腸道黏膜治療,抗組胺藥物易足量,配合少渣或無渣飲食,糖皮質(zhì)激素類藥物易小劑量,短療程,并予見效后及時停藥,對抗過敏反應(yīng)不理想的患兒增用白三烯受體拮抗劑孟魯司特,必要時可應(yīng)用免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫,盡量縮短病程,減少胃腸穿孔可能,穿孔早期避免誤診、漏診,做到早診斷、早治療,為患兒減輕痛楚。

[1] 謝廣清,張勝,龍曉玲,等.兒童腹型蕁麻疹5例胃鏡特征和臨床分析.廣東醫(yī)學(xué),2010,31(23):3026

[2] 徐彰,陳檜平,徐輝,等.小兒腹型蕁麻疹的臨床及內(nèi)鏡研究.臨床消化病雜志,2003,15(1):23

[3] 瞿國英,唐志慧.C-反應(yīng)蛋白的臨床意義與檢測方法.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6(8):603

[4] 劉曉蓉,任新生,徐杰.血必凈注射液治療膿毒癥凝血功能障礙的療效觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(6):731

[5] 鄭小芹,劉峰.胃腸道穿孔的影像表現(xiàn)及其臨床價值.新疆醫(yī)學(xué),2011,41(1):67