宣生琪 何文桂 吳德鋒

(諸暨市人民醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

對(duì)于結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、有息肉包裹、輸尿管鏡或體外震波碎石失敗、需行輸尿管切開(kāi)取石的輸尿管中上段結(jié)石,較多醫(yī)院選擇腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù),成功率較高,但手術(shù)難度相對(duì)較大,而且治療費(fèi)用較高,在基層醫(yī)院難以普及；而傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)肌層切口較長(zhǎng),創(chuàng)傷較大。小切口手術(shù)是建立在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ)上,手術(shù)徑路、方法和步驟沒(méi)有改變,切口的長(zhǎng)度明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),一般為3～8cm,術(shù)中鈍性分離肌層,從而減小了手術(shù)創(chuàng)傷,減輕了患者痛苦,達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。2006年1月以來(lái),本院選擇一部分經(jīng)濟(jì)條件稍差、體外震波碎石效果不理想、患者體型中等或偏瘦,術(shù)前判斷輸尿管結(jié)石位置較淺的輸尿管中上段結(jié)石患者行腰腹部斜形小切口取石術(shù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例,其中男85例,女71例；體型中等或偏瘦,年齡 26～68歲,平均(45±5.8)歲。左側(cè)80例,右側(cè)76例；結(jié)石位于腰2橫突～骶4側(cè)孔；結(jié)石橫徑1.2～2.1cm,長(zhǎng)徑1.3～2.5cm。118例術(shù)前行體外震波碎石術(shù)1～3次,效果不佳。術(shù)前均經(jīng)腹部B超、尿路平片和靜脈腎孟造影檢查,其中62例行CTU檢查,33例行逆行腎盂造影術(shù)；患側(cè)腎盂積水1.5～4.5cm,結(jié)石上方輸尿管均有不同程度擴(kuò)張,術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石伴息肉112例,伴腎積膿感染15例。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬脊膜阻滯麻醉。輸尿管上段結(jié)石患者取健側(cè)臥位,抬高腰橋,根據(jù)術(shù)前尿路平片結(jié)石所在部位,取腰部斜切口,切口中點(diǎn)較結(jié)石部位上移1～2cm,手術(shù)切口長(zhǎng)4～6 cm(以可以伸入兩指為宜)；切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌肌膜,血管鉗鈍性分離肌層,用小S拉鉤牽拉開(kāi)肌層,沿肌肉纖維走行分層切開(kāi)腹內(nèi)斜肌肌膜、腹橫肌肌膜,切開(kāi)腰背筋膜進(jìn)入后腹膜腔隙(腰4以上者切開(kāi)腎周筋膜),直視下用小S拉鉤鈍性分離后腹腔,沿腰大肌與后膜腹交界線之間尋找輸尿管(患者腹膜后脂肪較多時(shí)用手指伸入切口內(nèi),由上及下感受結(jié)石及輸尿管),用組織鉗于結(jié)石上方提起擴(kuò)張的輸尿管,游離至結(jié)石上方2cm至結(jié)石下方約1cm處,切開(kāi)輸尿管取出結(jié)石,切除息肉。用單腔尿管逆行插入腎盂內(nèi)沖洗后,膀胱內(nèi)注入美蘭稀釋液,應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲放置雙J管；3/0或4/0可吸收線縫合輸尿管切口。放置輸尿管周圍引流管；用1號(hào)或4號(hào)絲線分層縫合肌膜,關(guān)閉切口。

輸尿管中段結(jié)石患者取仰臥位,患側(cè)背部墊高30°～45°。根據(jù)X線片或CTU提供的結(jié)石相應(yīng)腹壁投影點(diǎn)為中點(diǎn),以腹外斜肌纖維方向作斜切口,長(zhǎng)約4～6cm,切開(kāi)腹外斜肌鍵膜后,用直血管鉗鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,或分別按肌纖維方向切開(kāi)肌膜再分離肌層,直至看見(jiàn)腹膜外脂肪,直接用食指及中指探查結(jié)石,用組織鉗在結(jié)石上方提起擴(kuò)張的輸尿管,余步驟與輸尿管上段切開(kāi)取石一致。

2 結(jié) 果

本組156例,均成功取石。手術(shù)切口4～6cm,平均(5±0.7)cm；術(shù)中出血8～30mL,平均(15±5.8)mL；手術(shù)用時(shí)25～40分鐘,平均(33±6.7)分鐘；術(shù)后1～2天下床活動(dòng),輸尿管周圍引流管于術(shù)后3天左右拔除。輸尿管內(nèi)雙J管于術(shù)后4～6周拔除。術(shù)后住院5～8天,平均(6±1.5)天；術(shù)后所有患者均有少量血尿；切口輕度紅腫或感染6例,經(jīng)局部換藥后治愈；所有患者得到隨訪,時(shí)間1～6個(gè)月,均無(wú)尿漏、出血、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥,無(wú)腰腹部疼痛、麻木、切口神經(jīng)疼痛。復(fù)查B超示,KUB+IVP患側(cè)腎積水均有不同程度減輕甚至消失,患腎功能較前有不同程度改善,患側(cè)輸尿管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留。

3 討 論

輸尿管中上段結(jié)石治療方法較多,對(duì)于保守治療無(wú)效的結(jié)石,可選擇體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石,亦可選擇腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等,但此類手術(shù)均需要相應(yīng)的設(shè)備,在基層不能普及,使開(kāi)放取石術(shù)仍具有不可替代的地位,尤其對(duì)于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。黃錦坤等[1]將以下7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)以上者定義為復(fù)雜輸尿管結(jié)石∶(1)結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間＞6周；(2)結(jié)石橫徑≥8mm；(3)同側(cè)輸尿管內(nèi)大余2枚結(jié)石；(4)排泄性尿路造影或B超示同側(cè)腎盂分離≥30mm；(5)結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；(6)結(jié)石被肉芽纖維組織包裹或結(jié)石以下輸尿管息肉形成；(7)ESWL治療無(wú)效的結(jié)石。

小切口法治療輸尿管結(jié)石適應(yīng)證基本同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[2],主要包括∶(1)結(jié)石合并輸尿管其他梗阻因素者(用ESWL或逆行輸尿管鏡碎石處理一般難以成功)；(2)結(jié)石合并嚴(yán)重感染、巨大腎積液或患腎功能嚴(yán)重受損者,ESWL或輸尿管鏡難以成功,更易加重病情；(3)ESWL或輸尿管鏡治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)解剖性或功能性獨(dú)腎的輸尿管結(jié)石；(5)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

本組156例采用腰腹部斜形小切口治療輸尿管中上段結(jié)石,取得良好的效果,總結(jié)該切口取石術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)∶(1)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短。切口長(zhǎng)度僅為4～6cm,手術(shù)時(shí)間為25～40分鐘,手術(shù)只切開(kāi)肌膜,無(wú)肌肉、神經(jīng)的銳性損傷；(2)操作簡(jiǎn)單、容易掌握。小切口以傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)為基礎(chǔ),定位精確,直視下操作,很容易掌握；(3)恢復(fù)快。本組術(shù)后1～2天開(kāi)始下床活動(dòng),3天左右拔除引流管；(4)并發(fā)癥少。手術(shù)不切斷肌肉,避免了肌層間神經(jīng)損傷和切口疝以及術(shù)后神經(jīng)痛。直視下游離輸尿管,分離范圍小、出血少、輸尿管壁縫合精準(zhǔn)。本組156例,隨訪1～6個(gè)月,患者無(wú)腰腹部疼痛、麻木、切口局部牽拉等感覺(jué),無(wú)尿漏、切口疝及其他手術(shù)并發(fā)癥。陳劍文[3]比較了腰部斜形小切口與傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)取石術(shù),手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥均低于傳統(tǒng)手術(shù),并具有顯著性差異,與本組結(jié)果相似；(5)醫(yī)療費(fèi)用較低。手術(shù)不需要昂貴的設(shè)備,降低了醫(yī)療費(fèi)用。

有作者報(bào)道,小切口治療輸尿管結(jié)石的療效優(yōu)于ESWL術(shù),在基層醫(yī)院開(kāi)展小切口治療輸尿管結(jié)石意義重大[4]。關(guān)于小切口取石,亦有不同的術(shù)式,如腰背部的直切口,但它與腰腹部斜形小切口相比,在術(shù)中探查延長(zhǎng)切口方面有一定的局限性[5]。如經(jīng)腹直肌外側(cè)緣直切口輸尿管取石術(shù),切口向內(nèi)移常需分離切斷腹直肌纖維,若切口位于腹直肌外,則因腹橫筋膜與腹膜分界不清易損傷腹膜[6]。常寶元等[7]報(bào)道63例洞穴式切口輸尿管切開(kāi)取石術(shù),效果明顯,但它需后腹腔的水囊擴(kuò)張,需要特殊照明設(shè)備以及操作器械,在一定程度上增加了操作難度,難以在基底醫(yī)院開(kāi)展。腰腹部斜形小切口手術(shù)操作簡(jiǎn)便易學(xué),只需常規(guī)設(shè)備,基層醫(yī)院都能開(kāi)展；在操作困難或結(jié)石上滑時(shí),仍可以延長(zhǎng)切口取石。作者的體會(huì)是∶(1)小切口在鈍性分離肌層時(shí)切口長(zhǎng)度控制在4～6cm,不允許更大范圍的牽拉；(2)切口定位很重要,上段切口中點(diǎn)選擇結(jié)石上方1～2cm,中段直接以結(jié)石為中點(diǎn)即可；(3)直視下游離后腹腔,在腰大肌與后腹膜線之間很容易找到輸尿管；(4)患者的體型正?；蚱菡吒鼓ず箝g隙脂肪相對(duì)偏少,輸尿管位置較淺,較適合本術(shù)式,如患者腹膜后脂肪較多,術(shù)者手指應(yīng)由上及下觸摸結(jié)石,避免由下及上觸摸而導(dǎo)致結(jié)石上滑。

[1]黃錦坤,李遜,吳開(kāi)俊,等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較—隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2)∶103

[2]倪穎,江漢群,朱曉群,等.復(fù)雜輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(10)∶63

[3]陳劍文.不同手術(shù)療法治療輸尿管結(jié)石的效果比較.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2011,24(5)∶546

[4]陳民學(xué).小切口與ESWL治療輸尿管結(jié)石的比較.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(1)∶54

[5]覃斌,黃向華,董彤,等.腰背部小切口行輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù).華夏醫(yī)學(xué),2006,19(6)∶1146

[6]洪漢銳.經(jīng)腹直肌外側(cè)緣直切口輸尿管取石術(shù)55例分析.臨床誤診誤治,2007,20(7)∶52

[7]常寶元,莫乃新,吳斌,等.洞穴式切口輸尿管切開(kāi)取石術(shù)63例報(bào)告.蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,18(1)∶77