慢性移植物抗宿主病眼部損害的診斷和治療共識

隋文婕 高華 摘譯自 Dietrich-Ntoukas T，Cursiefen C，Westekemper H.Diagnosis and treatment of ocular chronic graft-versushost disease:report from the German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD.Cornea，2012，31(3):299-310.

慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease，cGVHD)眼部損害是造血干細胞移植后最常見的并發(fā)癥之一，并常伴有高發(fā)病率和患者生活質量下降。因此，cGVHD眼部損害的預防、診斷、治療和眼部護理對造血干細胞移植預后具有重要意義。德國—奧地利—瑞士共識會議(German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD)旨在總結現(xiàn)今臨床cGVHD眼部損害的診斷和治療現(xiàn)狀并為臨床實踐提供指導。依據1990年1月至2010年7月Pubmed文獻相關數據和來自德國、奧地利、瑞士31個移植中心的調查、58個移植中心的討論結果，共識提出cGVHD眼部損害的臨床表現(xiàn)、針對cGVHD患者的通用監(jiān)測評分標準和診斷及治療建議。

cGVHD眼部損害引起的眼部疾病通常不可逆，并常導致患者的視力嚴重受損。其具體發(fā)病機制還尚未明確。目前認為，T淋巴細胞介導的眼部炎癥反應、細胞凋亡和慢性纖維化可能是導致眼睛干澀和其他眼表疾病的主要因素。最近，還在cGVHD患者的結膜囊內發(fā)現(xiàn)存在Th1分泌的趨化因子。

cGVHD眼部損害的典型癥狀主要有眼部干澀、眼癢、沙粒感、異物感、燒灼感等，并常伴有過度流淚、畏光、疼痛、紅腫和視力模糊。在極少數情況下，疼痛、紅腫可與伴發(fā)鞏膜炎有關。若伴有前房、玻璃體和脈絡膜病變，還可導致視覺障礙。在一些患者中，cGVHD眼部損害不僅引起眼球表面干燥，還會導致過度持續(xù)的炎癥反應和瘢痕形成。此外，由于眼部的嚴重不適，常迫使患者需要頻繁(如隔5 min 1次)使用滴眼液來緩解癥狀，這嚴重干擾了患者的日?；顒?如閱讀、戶外運動和電腦前工作等)，導致患者的生活質量嚴重下降。部分病情嚴重的患者，由于伴發(fā)角膜或其他眼內并發(fā)癥，還會導致嚴重的視力下降甚至失明。

cGVHD眼部損害至今還沒有明確的診斷標準，共識推薦使用淚液分泌試驗(不使用表面麻醉)加上另一個獨特表征，分為如下兩種情況:(1)淚液分泌試驗小于5 mm，再加上1個或多個器官受累(尤其是涉及結膜和腺體:如結膜囊活組織檢查示淋巴細胞浸潤、淋巴細胞分泌因子出現(xiàn)、衛(wèi)星灶、基底膜空泡形成、杯狀細胞密度降低、上皮細胞衰減或壞死、鱗狀上皮化生等);(2)淚液分泌試驗為6～10 mm，再加上近期新發(fā)的干燥性角結膜炎(keratoconjunctivitis sicca)癥狀。

會議一致建議將這些關于疾病的診斷標準在應用于臨床實踐之前先在臨床試驗中進行驗證。這些標準的靈敏度及判斷預后的價值以及指導眼科診斷措施尚未確定，因為淚液分泌試驗結果還受其他一些因素的影響。同時，引起眼部損害的危險因素和特定的免疫組織化學法等至今還尚未確定。

目前，關于cGVHD眼部損害的治療資料非常有限，大多數治療方法的選擇都是依賴于以往的臨床經驗。治療應該首先考慮患者的全身狀況，采用全身免疫抑制治療來緩解癥狀和控制炎癥，盡可能維持眼表的完整性。局部免疫抑制劑與環(huán)孢素滴眼液是目前為止唯一比較有前途的適合cGVHD眼部損害患者局部長期使用的藥物。它們可用來減輕炎癥反應，改善淚腺功能和提高杯狀細胞密度。

此次共識會議強調還需要進一步研究cGVHD眼部損害診斷措施，制定更好的臨床分期標準，闡明cGVHD導致眼部損害、并發(fā)癥和視力下降的危險因素，評估治療措施。會議所有提議有待在未來的臨床實踐和臨床研究中進一步評估。