肝硬化合并上消化道出血41例臨床觀察

韋家成

(廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科,廣西 羅城 546400 E-mail:weijch123@163.com)

合并上消化道出血是肝硬化最常見、最危重的并發(fā)癥。主要由食管胃底靜脈曲張破裂所致,表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或黑便,可引起出血性休克、肝性腦病、腹水、嚴重感染、肝壞死等,病死率高。及時、有效的救治對提高患者存活率及改善預后有重要的臨床意義。現(xiàn)就我院2008年3月～2011年5月收治的41例肝硬化合并上消化道出血患者資料進行回顧性分析,現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例中,男 27例,女14例,年齡 31～76(45.6±8.8)歲,均符合2000年中華醫(yī)學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中有關肝硬化診斷標準[1],肝硬化病史1～19(7.2±3.5)年,按肝功能Chid-Pugh分級[2]:A級 10例,B級19例,C級12例,其中肝炎后肝硬化33例,酒精性肝硬化6例,原因不明2例?；颊哂袊I血和(或)黑便、便血癥狀,大便常規(guī)化驗隱血呈陽性,血常規(guī)提示急性或慢性失血。

1.2 內(nèi)鏡檢查及出血原因判斷 于出血24～48h進行急診胃鏡檢查,嚴重者待病情、生命體征穩(wěn)定后再行胃鏡檢查。食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷及分度參照2003中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會的標準分為輕、中、重度[3]。門脈高壓性胃病標準診斷[4]:胃鏡下黏膜廣泛紅斑、馬賽克征,胃黏膜特別是胃底部出現(xiàn)散在紅點或多發(fā)的重染紅點,形成紫癜,可伴有自發(fā)性出血。出血原因需結合B超、CT及X線檢查確診。

1.3 治療方法 一般措施包括絕對臥床、暫時禁食、保持呼吸道通暢、吸氧、快速建立靜脈通道以及嚴密監(jiān)視生命體征(如血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等),并定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等。休克患者積極補充血容量,少量多次靜脈輸入新鮮血液、血漿。均給予常規(guī)止血、抑酸處理,包括法莫替丁、奧美拉唑、止血敏、立止血等,食管胃底靜脈曲張破裂出血者加用垂體后葉素或生長抑素。藥物止血無效者采用三腔二囊管壓迫止血。同時積極預防并發(fā)癥,保證足夠能量支持,給予蛋白質、葡萄糖、支鏈氨基酸等,使用保肝藥物如天冬氨酸、苷酸二胺等,其他如抗生素預防感染、維持水電解質平衡、保護腎臟等。

1.4 止血療效判斷 ①大便由黑轉黃,大便隱血試驗陰性;②胃鏡下證實無活動性出血,胃管抽吸物轉清亮,符合以上兩項指標中的一項即為出血停止,止血有效。

2 結果

2.1 胃鏡下表現(xiàn)及出血原因 本組41例患者均表現(xiàn)有不同程度食管靜脈曲張,其中輕度 6例,中度 11例,重度24例。診斷有門脈高壓性胃病者22例,消化性潰瘍6例,胃癌1例。41例中出血原因確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血21例(51.22%),門脈高壓性胃病13例(31.71%),消化性潰瘍4例(9.76%),胃癌1例(2.44%),原因不明確2例(4.88%)。

2.2 預后 本組41例經(jīng)積極綜合治療后,止血有效33例(80.49%),轉外科治療3例(7.32%),自動出院1例(2.44%)。死亡4例(9.76%),其中2例死于大量出血繼發(fā)失血性休克,2例死于繼發(fā)肝性腦病。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是內(nèi)科常見的急重癥,其發(fā)病急、病情嚴重,容易引起失血性休克、誘發(fā)肝性腦病等嚴重并發(fā)癥,往往預后較差、病死率高。肝硬化合并上消化道出血的發(fā)病原因很多,治療方案也多種多樣,及時明確出血原因和部位,并針對性治療是提高患者存活率、改善預后的關鍵。一般認為食管胃底靜脈曲張破裂出血是最為常見的原因,資料報道約占出血原因的50%以上[6],其引起出血的機制可能與肝硬化患者門脈高壓產(chǎn)生側支循環(huán)廣泛的存在和建立有關,門脈高壓引起食管靜脈擴張及門脈高壓性胃黏膜病變,管壁變薄,進而發(fā)生破裂出血,本組中出血原因為食管胃底靜脈曲張破裂占51.22%(21/41)。近年來的急診胃鏡廣泛開展發(fā)現(xiàn)非食管胃底靜脈曲張如門脈高壓性胃病和消化性潰瘍等也是肝硬化食管胃底靜脈曲張患者出血的原因,其中門脈高壓性胃病尤其是重度患者出血也非常多見,成為第二大病因[7],對于肝功能較差者應考慮為門脈高壓性胃病和消化性潰瘍等因素,本組中出血原因為門脈高壓性胃病31.71%(13/41),排在第二位。

針對不同病因的治療方法也有區(qū)別,食管靜脈曲張出血的治療有藥物、硬化劑、套扎及外科手術等,門脈高壓性胃病有內(nèi)科藥物、介入及手術治療等[8],及時明確出血原因并做出相應正確處理是救治成功的關鍵。急診胃鏡檢查是診斷出血原因及部位的有效、可靠手段,選擇正確時機行急診胃鏡檢查以明確出血原因和部位,以指導下一步針對性治療,盡可能提高治愈率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率,對于出血量較大尤其是伴有失血性休克者,應在病情穩(wěn)定后再行胃鏡檢查。在未明確出血原因和部位前切忌盲目使用三腔兩囊管壓迫止血,在明確出血原因為食管胃底靜脈曲張破裂出血者藥物治療無效時,考慮三腔兩囊管壓迫止血。藥物使用包括止血劑、胃黏膜保護劑、胃酸抑制劑以及垂體后葉素或生長抑素等,有助于改善胃黏膜內(nèi)循環(huán)及門脈高壓。

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[3]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-151.

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