適應(yīng)臨床檢驗技術(shù)的發(fā)展 做好臨床生化檢驗實習(xí)教學(xué)工作

潘國剛,滕元姬,黎作茶,黃艷新,李如錕

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科,廣西 百色 533000 E-mail:pan0135@163.com)

隨著生化自動分析儀的日益普及,目前各醫(yī)院檢驗科生化室的工作,絕大部分由生化自動分析儀完成。因儀器自動程度高,加之老師不敢放手,實習(xí)同學(xué)在生化室實習(xí),每天的工作除了排號和分離血清外,學(xué)不到東西,實習(xí)結(jié)束后對基本知識及基本技能的掌握不夠理想。作為醫(yī)學(xué)院檢驗專業(yè)臨床實訓(xùn)的重要基地,我科生化室不僅要完成臨床生化檢驗,還肩負(fù)著醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)臨床實訓(xùn)的任務(wù),如何做好臨床生化檢驗的實習(xí)教學(xué)工作,培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)檢驗人才,是擺在我們面前的新課題,現(xiàn)就我科的教學(xué)改革進(jìn)行如下的探討。

1 目前臨床生化實習(xí)教學(xué)存在的問題

1.1 實習(xí)大綱與臨床實際的脫節(jié) 實習(xí)大綱要求學(xué)生要掌握多少個項目的手工操作,掌握生化試劑的配制、天平及光度計的使用操作等。但隨著檢驗自動化程度的提高,學(xué)生進(jìn)到生化室后沒有多少手工操作的項目可做。大綱要求掌握的儀器操作與臨床生化實驗室的設(shè)備不符,臨床生化實驗室配置的儀器日新月異,就我科室配置的儀器除了自動生化分析儀外,還有電化學(xué)發(fā)光、氣相色譜儀、糖化血紅蛋白分析儀、血氣分析儀、鉛鎘微量元素檢測儀、冰點滲透壓儀等,許多儀器在實習(xí)大綱中均未提到,有些儀器的工作原理及測量項目在理論學(xué)習(xí)也沒有接觸到,學(xué)校的教學(xué)稍滯后于臨床的發(fā)展。

1.2 儀器與手工操作的矛盾 自動化儀器不斷進(jìn)入檢驗科,樣本分析及樣本的前處理日漸由儀器取代,這要求操作熟練、熟悉檢驗流程的檢驗技師來完成,實習(xí)學(xué)生插不上手,只能做標(biāo)本處理,如編號、抄單、離心、對樣本、吸樣本、核對檢驗報告單等工作[1]。醫(yī)院實行的首診責(zé)任制,要求檢驗結(jié)果快速、準(zhǔn)確、可靠,檢驗儀器專人專管,實習(xí)生得到動手學(xué)習(xí)的機(jī)會更少,就連檢驗報告單的核對都不能讓學(xué)生單獨操作,檢驗科也沒有專門給學(xué)生指定帶教老師,每天上班各老師忙于完成臨床的工作,沒時間給學(xué)生細(xì)致講解生化檢驗的各環(huán)節(jié),學(xué)生的動手機(jī)會減少,掌握的知識面少,學(xué)生不能夠理論聯(lián)系實際,對生化檢驗的儀器性能、方法學(xué)評價、質(zhì)控分析操作等缺乏實踐操作,在生化室實習(xí)結(jié)束后感覺學(xué)不到真東西。

1.3 醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生的管理 檢驗專業(yè)的實習(xí)同學(xué)進(jìn)科后,科室沒有分層次對學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)指導(dǎo),本科生與專科生的實習(xí)要求基本等同,但?？仆瑢W(xué)實習(xí)的時間較短,按本科生的培養(yǎng)方案進(jìn)行指導(dǎo),往往達(dá)不到要求。本科生也沒有針對性的實習(xí)指導(dǎo),難以完成教學(xué)任務(wù)。在實習(xí)的后一階段,因畢業(yè)工作分配原因,大多數(shù)同學(xué)實習(xí)不專注,忙于找單位,找關(guān)系,找工作,對實習(xí)任務(wù)聽由放任,不能按大綱要求完成實習(xí),達(dá)不到臨床實訓(xùn)的要求。

2 醫(yī)院臨床生化實驗室的發(fā)展情況

標(biāo)準(zhǔn)化實驗室的建立是國際上的一個發(fā)展趨勢,由機(jī)械化的儀器設(shè)備取代人的手工操作過程。全實驗室自動化(Total Laboratory Automation,TLA)又稱全程自動化(Front to End Automation),是指將臨床實驗室相互有關(guān)或互不相關(guān)的自動化儀器串聯(lián)起來,構(gòu)成流水線作業(yè)的組合,形成大規(guī)模的全檢測過程的自動化。在運行時,一份樣品自臨床科室由傳送帶或機(jī)器人運送至實驗室,首先由條形碼識別器加以識別、分類,機(jī)器人自動混勻、開蓋或離心分出血清,分配不同的自動化分析系統(tǒng)(例如:生化系統(tǒng)或免疫系統(tǒng))進(jìn)行測試、打印及儲存結(jié)果。測試完畢后分析系統(tǒng)處于待命狀態(tài),臨床實驗室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System,LIS)采集系統(tǒng)中各個部分的臨床檢驗數(shù)據(jù)并核實檢驗結(jié)果,為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確的信息,將LIS連接到醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)上。測定標(biāo)本剛剛通過流水線時,所有檢驗信息可立刻為整個醫(yī)院所共享。能保持高效率、高精密度、處理大量檢體的以臨床化學(xué)為首的各種自動化儀器已經(jīng)導(dǎo)入臨床檢驗領(lǐng)域[2]。如何應(yīng)對自動化技術(shù)發(fā)展的趨勢,搞好生化實習(xí)帶教是我們需要討論的問題。

3 臨床生化檢驗實習(xí)帶教的改進(jìn)措施

3.1 根據(jù)本室的情況制定教學(xué)方案 結(jié)合實習(xí)大綱的要求,制定生化實驗室的實習(xí)教學(xué)計劃。生化實驗室實習(xí)目的和要求:①培養(yǎng)學(xué)生有高度的責(zé)任感,獨立的工作能力和良好的專業(yè)技能;②鞏固臨床生化檢驗的基礎(chǔ)理論及專業(yè)理論知識,結(jié)合臨床實踐,深化臨床生化檢驗的臨床應(yīng)用,熟練掌握生化檢驗技術(shù)操作技能,熟悉項目、技術(shù)、儀器設(shè)置的原理、使用及保養(yǎng)措施。③掌握臨床生化檢驗的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評方法,熟悉生化標(biāo)本檢測的全程質(zhì)量控制。④培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用溝通技巧,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和在專業(yè)上繼續(xù)探索與發(fā)展的能力,主動運用科技成果于檢驗工作實踐中。⑤熟悉對復(fù)雜項目的檢驗工作,對檢驗結(jié)果能作出正確分析和合理解釋。⑥熟悉臨床生化檢驗在臨床診斷中的應(yīng)用。實習(xí)的方法:①當(dāng)學(xué)生進(jìn)入生化室實習(xí)時,由組長宣布生化組的所有組織紀(jì)律,分配帶教老師,帶教老師首先讓學(xué)生熟悉生化室的各種SOP文件,嚴(yán)格按SOP文件操作。②帶教老師給學(xué)生講解工作流程,然后從標(biāo)本接收、核對、標(biāo)本分離處理到報告錄入、上機(jī)測定、結(jié)果報告、結(jié)果解釋,循序漸進(jìn)指導(dǎo)學(xué)生。上機(jī)操作時先講解儀器工作原理、注意事項,學(xué)生動手操作時帶教老師放手不放眼,既保證學(xué)生的實踐機(jī)會,也防止學(xué)生誤操作帶來的損失。③掌握臨床生化檢驗的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評方法,熟悉生化標(biāo)本檢測的全程質(zhì)量控制。④在熟練掌握手工操作技術(shù)基礎(chǔ)上,應(yīng)基本掌握常用的自動化儀器原理、操作及維護(hù)保養(yǎng),掌握LIS系統(tǒng)在生化檢驗質(zhì)量控制上的應(yīng)用。⑤定期給實習(xí)生上生化檢驗的實戰(zhàn)性知識,如生化參數(shù)的設(shè)置,質(zhì)控結(jié)果的分析等一些實戰(zhàn)性很強(qiáng)的應(yīng)用知識。通過制定詳細(xì)的實習(xí)教學(xué)方案,使學(xué)生有明確的學(xué)習(xí)目的,清楚了解需要實習(xí)的任務(wù),了解生化實驗室的技術(shù)方向。帶教老師也能夠按教學(xué)方案逐項實施,按方案循序漸進(jìn)指導(dǎo)學(xué)生,較好地完成實習(xí)教學(xué)任務(wù)。

3.2 生化實驗室崗前培訓(xùn) 學(xué)生到實驗室的第一天不是直接進(jìn)入日常工作,而是首先閱讀本實驗室的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序手冊,從標(biāo)本簽收、編號、平衡、離心、分離、前處理,最后到上機(jī)、核查和打印報告,每一步都有操作規(guī)程張貼在實驗室墻上[3]。學(xué)生進(jìn)入科室后,首先要系統(tǒng)地給學(xué)生講解生化室各臺儀器的工作流程、基本結(jié)構(gòu)、測量原理、檢測項目、操作注意事項、各種日常工作記錄、生化室的工作制度、質(zhì)量控制的開展、試劑的選用等。崗前培訓(xùn)可讓新進(jìn)入生化室的實習(xí)同學(xué)對臨床生化有個初步的了解,有效避免誤操作帶來的損失。

3.3 全自動生化分析儀的使用教學(xué) 隨著我院LIS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的對接,臨床生化實驗室的自動化程度得到進(jìn)一步提高,實驗室也將實現(xiàn)無紙化檢驗。每份檢驗樣本上粘貼一張條形碼,所有的檢驗信息通過條形碼掃描讀取,不再需要給樣本編號、核對科室、申請檢驗項目和錄入病人信息,全自動生化分析儀通過全雙工通訊模式,讀取樣本信息,自動完成樣本檢測后錄入LIS系統(tǒng),結(jié)果經(jīng)過審核后通過HIS傳送給臨床醫(yī)生參考。在自動化程度越來越先進(jìn)的生化檢驗領(lǐng)域,生化項目檢測已經(jīng)實現(xiàn)儀器代替手工操作,學(xué)生實習(xí)的任務(wù)及實習(xí)的重點將轉(zhuǎn)為如何使用和維護(hù)好生化分析儀器。對生化分析儀的教學(xué),我們通過制作PPT課件,按生化分析儀基礎(chǔ)知識、生化分析儀原理結(jié)構(gòu)、生化分析儀參數(shù)及應(yīng)用、生化分析儀硬件系統(tǒng)(日立系統(tǒng))、生化分析儀性能檢測方法及交叉污染五部課件十四個課時給學(xué)生進(jìn)行講解,采用集中授課及分散自學(xué)的方式完成生化分析儀的理論學(xué)習(xí)。在實際的工作中現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生設(shè)置項目參數(shù),根據(jù)方法學(xué)及項目特點,合理選用儀器讀點時間,分析項目間可能存在的交叉污染問題,科學(xué)安排項目檢測順序。檢測項目參數(shù)的設(shè)置是學(xué)生必須學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容,我們安排專人負(fù)責(zé)講解參數(shù)設(shè)置。我們還進(jìn)行儀器故障及故障排除的教學(xué),通過儀器的維修記錄冊講解儀器發(fā)生故障時報警的信號,分析儀器出現(xiàn)故障的原因及排除故障的步驟,總結(jié)預(yù)防故障再次發(fā)生的措施等。在學(xué)生出科前能掌握好自動生化分析儀的檢測原理、參數(shù)設(shè)置、臨床樣本檢測、常見故障排除等,只有熟悉儀器的檢驗性能才能更好地做好生化質(zhì)量控制。實習(xí)生只有在掌握生化分析儀檢測的基本原理、基本結(jié)構(gòu)、基本操作、程序運行步驟后,才能更好地完成臨床樣本的檢測工作,工作起來更添信心,對儀器出現(xiàn)的一些小問題能進(jìn)行分析,可參與儀器的維修及日常保養(yǎng)工作。在當(dāng)今生化檢驗高度自動化的實驗室,對儀器的操作保養(yǎng)能力的培養(yǎng)尤為重要。

3.4 生化檢驗質(zhì)量控制的教學(xué) 質(zhì)量控制是生化檢驗的生命線,生化實驗室的質(zhì)量控制也是檢驗科的重點質(zhì)控內(nèi)容,只有做好質(zhì)量控制,才能向臨床提供可靠的檢測數(shù)據(jù),因此生化檢驗的質(zhì)量控制教學(xué),在學(xué)生的實習(xí)內(nèi)容中顯得尤為重要。培養(yǎng)學(xué)生樹立檢驗質(zhì)量就是檢驗生命的觀點和全程質(zhì)量控制的理念。檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性與患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與送檢、標(biāo)本分離、患者信息的錄入、分析測定、結(jié)果的審核與報告發(fā)放相關(guān),任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和醫(yī)生對患者病情的診治,乃至引起醫(yī)患糾紛。讓實習(xí)學(xué)生認(rèn)識到除了做好室內(nèi)和室間質(zhì)控外,還應(yīng)注意分析前和分析后的質(zhì)量管理。結(jié)合具體實例分析判斷標(biāo)本本身對結(jié)果的影響,如溶血、脂血、標(biāo)本分離、標(biāo)本在抽取時受到的稀釋和污染對結(jié)果的影響。

3.5 檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)分析的教學(xué) 生化檢測結(jié)果的審核,是最后把關(guān)的一道程序,對儀器檢測的數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的分析,能避免錯漏結(jié)果流向臨床,以免引起醫(yī)療糾紛。我們應(yīng)細(xì)心核對,對異常結(jié)果謹(jǐn)慎對待、復(fù)查、聯(lián)系臨床后再發(fā)出檢測報告。要求學(xué)生在學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)分析時,首先要核對病人的信息,杜絕張冠李戴。核對結(jié)果數(shù)據(jù)時,發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果,先觀察樣本血清分離情況、有無溶血、脂血,檢查當(dāng)天該項目的質(zhì)控有無失控,對比其他項目的數(shù)據(jù)確定儀器檢測能力是否正常,確認(rèn)檢測過程無差錯后,聯(lián)系臨床詢問病人及樣本采集情況,結(jié)合臨床表現(xiàn),做好臨床溝通后發(fā)出報告,并做好危急值報告記錄。通過數(shù)據(jù)分析的教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生能夠獨立完成生化檢驗,正確簽發(fā)生化檢驗報告單的能力。

3.6 科研論文能力的教學(xué) 檢驗本科生的臨床實習(xí),不僅需要掌握檢驗項目的操作,還需學(xué)習(xí)科研的能力、論文的撰寫等。我們首先讓學(xué)生了解申請科研課題的步驟,與學(xué)生交流如何寫好科研申請標(biāo)書,選擇科研立項的方向、方法、題材的選取等,教學(xué)生親自體會并參與到帶教老師的科研任務(wù)中,根據(jù)科研方向指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計,完成畢業(yè)論文,培養(yǎng)學(xué)生的科研能力及論文寫作能力[3]。

4 新教學(xué)方法取得的效果

4.1 實習(xí)目標(biāo)清晰 學(xué)生臨床生化實習(xí)目標(biāo)清晰,目的明確,掌握學(xué)習(xí)主動權(quán)。

4.2 增強(qiáng)老師責(zé)任感 增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任感,量化教學(xué)任務(wù),老師可以“因材施教”,按實習(xí)方案完成臨床生化實習(xí)的教學(xué)。

4.3 培養(yǎng)學(xué)生興趣 案例教學(xué)是以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ),從應(yīng)用實踐出發(fā),在教師的主導(dǎo)下,有計劃、有目標(biāo)地組織學(xué)生通過對案例進(jìn)行一系列的分析、討論和研究,使學(xué)生理解和掌握所學(xué)知識,獲得解決實際問題的程序和方法的重要教學(xué)手段[4]。我們通過臨床生化檢驗中的實例,理論與實際相結(jié)合,給學(xué)生詳細(xì)分析各種影響因素,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性,真正把理論結(jié)合實際,讓學(xué)生學(xué)有所用、學(xué)有所長,體會到學(xué)習(xí)的快樂,以此激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,培養(yǎng)他們的職業(yè)自豪感、歸屬感。

4.4 培養(yǎng)學(xué)生能力 培養(yǎng)學(xué)生在生化檢驗實踐操作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,強(qiáng)化生化檢驗基本功。

隨著教育觀點的不斷更新,檢驗設(shè)備自動化的實現(xiàn),應(yīng)對學(xué)生實施全面素質(zhì)教育[5]。帶教老師只要齊心協(xié)力,作好學(xué)生的實習(xí)培養(yǎng)計劃,順應(yīng)檢驗技術(shù)發(fā)展的潮流,與時俱進(jìn),不斷地探索與改革臨床教學(xué)方法,才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗人才。

[1] 畢小云,黃維嘉.臨床生化檢驗實習(xí)帶教的體會[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2004,1(3):114.

[2] 王梅華,曹穎平,鄭華.醫(yī)學(xué)檢驗臨床生物化學(xué)實習(xí)帶教的探索與實踐[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004(5):98-99.

[3] 胡云良,陳筱非,沈財成.搞好生化檢驗教學(xué)及實習(xí)帶教工作的體會[J].醫(yī)學(xué)檢驗教育,1999(2):45-46.

[4] 陳國忠.案例教學(xué)淺探[J].科教文匯,2008,5(1):22-23.

[5] 張波,府偉靈,薛強(qiáng).醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)教學(xué)中的全面素質(zhì)教育淺議[J].中華醫(yī)學(xué)薈萃雜志,2000(1):76.