短暫性腦缺血發(fā)作臨床診治探討

陳斌

(廣西北流市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 北流 537400 E-mail:blyycb@163.com)

隨著近年來超聲、介入治療及影像學在神經(jīng)內(nèi)科的發(fā)展及延伸,臨床經(jīng)驗不斷豐富,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)被給予了新的科學定義,是因為局灶性的腦缺血發(fā)作或視網(wǎng)膜功能缺失導致的短暫發(fā)作性神經(jīng)內(nèi)科疾病,臨床典型癥狀一般在1h之后消失,且沒有急性梗塞的證據(jù)[1]。TIA如得不到積極治療,1/3以上則會發(fā)展成腦梗塞。對2008～2011年間我院收治的TIA患者48例的臨床資料作回顧性分析,探討其診斷、治療方法及相應療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 48例,男 30例,女18例;年齡 34～88歲,平均54.3歲;發(fā)作次數(shù)每天超過 3次的有 20例,每天超過4次的有5例,其他23例;其中,偏癱、肢體麻木者 28例,眩暈15例,言語不清10例,視覺異常6例,跌倒發(fā)作 2例,聽力減退2例,頸內(nèi)動脈TIA共33例,椎-基底動脈 TIA 15例;并發(fā)高血壓15例,血脂異常6例,糖尿病4例。所有病例均符合TIA診斷標準[2]。

1.2 診斷方法

1.2.1 病因分析 TIA作為一種綜合性疾病,在臨床中首先應明確病因。按發(fā)病機制分類將TIA分成以下三種類型:血流動力學型、微血栓型及梗塞型。

1.2.2 特點分析 ①多發(fā)于中老年人;②存在危險因素;③突發(fā)短暫局灶性神經(jīng)功能缺失;④反復發(fā)作;⑤發(fā)作間期神經(jīng)功能檢查無異常;⑥分為頸內(nèi)動脈TIA或椎-基底動脈TIA。頸內(nèi)動脈TIA最易發(fā)生對側(cè)肢體輕偏癱,同時可出現(xiàn)對側(cè)面癱;特征性表現(xiàn)為Homer征交叉癱及眼動脈交叉癱。椎基底動脈最易發(fā)生眩暈、平衡障礙;特征性癥狀為跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘等[3,4]。

1.2.3 實驗室檢查及影像學檢查 實驗室檢查有血細胞計數(shù)、血糖檢查、血脂檢查及腎功測定等,CT及MRI檢查一般正常,但對MS、腦膿腫、腦腫瘤及腦寄生蟲鑒別意義重大,通過DWI檢查可確定是否存在梗塞型的TIA。彩超可顯示血管病變,頻繁發(fā)作的TIA患者應檢測微栓子。DSA可見動脈粥樣硬化斑塊及狹窄病變等。

1.3 治療 治療方法主要有病因治療、藥物治療及手術(shù)治療。病因治療中最重要的是控制血壓,降低血糖、血脂,治療伴發(fā)心臟疾患、頸椎病等,戒煙酒。藥物主要應用抗凝藥、抗血小板聚集藥及其他如血管擴張藥等。抗血小板聚集藥(48例)能減少微栓子的產(chǎn)生和TIA的復發(fā)。首選藥物阿司匹林,另外,噻氯匹啶、氯吡格雷等?？鼓?30例)主要治療心源性栓子導致的TIA及防TIA的復發(fā)。首選肝素靜脈滴注,華法林口服效果也相對較好。對近期頻繁發(fā)作者可給予溶栓、降纖治療,可選用尿激酶、降纖酶等藥物[4]。手術(shù)治療(2例)最主要應用頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)等。

1.4 療效指標判定 分四種情況:①治愈:經(jīng)治療,TIA在24h內(nèi)得到有效控制;②有效:經(jīng)治療,TIA在發(fā)作2～7天得到有效控制;③無效:經(jīng)治療,TIA在10天仍未得到控制;④惡化:經(jīng)治療,效果不理想,最終發(fā)展成腦梗塞。

2 結(jié)果

經(jīng)影像學檢查可顯示多數(shù)患者伴有動脈粥樣硬化斑塊或相關(guān)血管出現(xiàn)狹窄。通過抗血小板、抗凝和介入治療等綜合治療,48例患者中臨床控制 25例,好轉(zhuǎn)18例,無效5例,加重發(fā)展最終發(fā)生腦梗塞者2例,總有效率89.58%。

3 討論

TIA可能與血小板聚集、腦血管痙攣、血流變學的異常改變及微血栓形成等因素有關(guān)[5]。Landi G等[6]研究發(fā)現(xiàn),年齡＞65歲的男性,高危險的心源性栓子,表現(xiàn)為半球癥狀的TIA,頸動脈狹窄大于70%,同側(cè)粥樣斑塊伴潰瘍,距上次TIA小于24h均是影響TIA預后的高危因素。經(jīng)文獻及此次研究表明,抗凝藥、抗血小板聚集藥均是治療TIA的良好藥物。只有TIA發(fā)作得到可靠控制,才能有效減少腦梗塞的發(fā)生。如果首次就診后24h之內(nèi)又發(fā)作2次或以上,或就診前72h之內(nèi)發(fā)作3次或以上,即所謂的漸強型或頻發(fā)型TIA,很容易演變成腦梗塞[7]。因此,對于TIA,要首先明確其預防措施,對每位患者進行必要的健康教育,建議其戒煙限酒、進行適當鍛煉及控制飲食等干預性措施。

通過此次研究,得到:①對于TIA要積極尋找病因,行病因和相關(guān)危險因素的干預治療效果顯著,如果原有血管狹窄,外加血壓驟降導致末梢循環(huán)的低灌注型TIA發(fā)生者,可予以相應的升壓措施;如血液高凝狀態(tài)患者要進行抗凝相關(guān)藥物治療;如頸椎病所致的椎動脈擠壓狹窄者,可進行相關(guān)科室聯(lián)合協(xié)同治療;②TIA短期頻繁發(fā)作者應高度警惕腦梗塞發(fā)生。此次研究主要應用藥物巴曲酶,其能分解纖維蛋白原,減少血栓的形成,還能降低血液黏稠度,能起到防血栓形成和加快新生血栓溶解的作用,從而快速有效地減少發(fā)作;③嚴重癥狀應行頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù),以減少卒中風險;④TIA患者在癥狀得到控制以后仍需服用抗血小板藥較長時間,并要戒煙限酒,進行適當鍛煉,從而有效防止TIA的復發(fā)。

[1]Albcrs GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attack-Pro-posal for a New Definition[J].N Ensl J Med,2002,347:1713-1716.

[2]張慧,王得新.短暫性腦缺血發(fā)作研究新進展[J].中國神經(jīng)外科雜志,2006,39(8):569-572.

[3]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生699問[M].北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1998:398-405.

[4]王維治.神經(jīng)病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:131-134.

[5]王新德,譚銘勛,郭玉璞,等.腦血管疾病[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,1993:34.

[6]Landi G,Motto C,Cela E,et al.Pathogeneitc and prognosite Features of lacunar transient ischaemic attack syndormes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993,56:1265-1270.

[7]Spengos K,Panas M,Tsivgoulis G,et al.Crescendo transient ischemic atacks due to middle cerebralartery ateno Dic[J].CerbrevaseDis,2004,17(2-3):266-268.