肺保護(hù)性通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征臨床體會

堯國勝 ,李軍,李永新 ,黃高,覃曉潔

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 百色 533000 E-mail:doctoryao1997@163.com)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。因發(fā)病急,進(jìn)展快,病死率高,是臨床上最常見的危重病之一,機(jī)械通氣是治療ARDS的主要措施。我院重癥醫(yī)學(xué)科自2009年8月～2011年11月共收治ARDS患者68例,采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣的策略,及時(shí)配合其它治療方法,取到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年8月～2011年11月收治的68例ARDS患者,均符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①有發(fā)病的高危因素;②急性起病,呼吸頻率異常,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫;③低氧血癥,ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300,ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200;④胸部X線示雙肺浸潤陰影;⑤臨床上排除心源性肺水腫。其中男46例,女22例,平均年齡51歲。發(fā)病原因分別為休克20例,創(chuàng)傷18例,感染12例,吸入性肺炎4例,重癥急性胰腺炎8例,產(chǎn)后大出血6例,重度燒傷4例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 積極對病因的治療,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療,使用烏司它丁、血必凈、CVVH治療減輕炎癥反應(yīng),增加肺泡表面活性物質(zhì),保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加強(qiáng)液體的管理,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,提高免疫力,營養(yǎng)支持和對癥支持等治療。

1.2.2 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)輔助呼吸治療,均采用經(jīng)口或鼻氣管插管或者氣管切開行機(jī)械通氣改善呼吸,通氣模式無論采用容控或壓控,采用肺保護(hù)性通氣策略,潮氣量4～8ml/kg,肺順應(yīng)性較好的患者可采用大于4～8ml/kg的潮氣量,呼吸頻率12～25次/min,PEEP根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)情況在0.59～1.76kPa,并配合肺復(fù)張措施,定期進(jìn)行氣血分析監(jiān)測,了解患者氧合情況,并注意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,呼吸機(jī)參數(shù)隨患者病情及時(shí)調(diào)整,使氣道平臺壓＜2.45～2.74kPa或更低,注意避免氣壓傷的發(fā)生,通氣時(shí)間5～25天(2例呼吸機(jī)依賴除外)。

1.2.3 停機(jī)拔管 待患者病因去除,呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào),氧和指標(biāo)好,血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,胸片示兩肺病灶吸收,并通過標(biāo)準(zhǔn)停機(jī)試驗(yàn)后,給予停機(jī)拔管。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療,68例行機(jī)械通氣治療的ARDS患者中,脫機(jī)成功 55例,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科,脫機(jī)成功率80.88%,11例患者死亡,病死率為16.18%,患者大多死于嚴(yán)重感染合并多器官功能衰竭,另2例需長期依賴呼吸機(jī)治療。

3 討論

ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征[2]。ARDS是臨床上常見的危重病之一,病死率高達(dá)50%～60%[3],診斷一旦明確,不必行無創(chuàng)機(jī)械通氣,應(yīng)該給予經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣,這樣更能有效改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害,使患者獲益更大。在積極對病因的治療,選擇敏感抗生素抗感染,烏司它丁、血必凈、CVVH治療減輕炎癥反應(yīng),保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,增加肺泡表面活性物質(zhì),加強(qiáng)液體的管理,提高免疫力,營養(yǎng)支持和對癥支持等治療的基礎(chǔ)上,機(jī)械通氣是治療ARDS的主要方法。肺保護(hù)通氣是ARDS重要的通氣策略,適當(dāng)?shù)腜EEP和肺復(fù)張相結(jié)合的機(jī)械通氣策略,可降低病死率。大量肺塌陷是ARDS患者特征性病理變化,肺容積減少,重癥患者可能只有20%～30%的肺泡可以正常通氣,使用常規(guī)或大潮氣量通氣,必然會導(dǎo)致肺泡,尤其是使得正常通氣肺泡過度膨脹、氣道平臺壓過高,從而加重肺及肺外器官的損傷。由此提出了在“開放肺和保持肺開放”的基礎(chǔ)上,實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略,近年來有幾個(gè)RCT研究試圖想證明6ml/kg潮氣量可以改善ARDS患者的病死率,研究結(jié)果并不盡如人意,小潮氣量通氣的臨床有效性受到質(zhì)疑。既往以6ml/kg潮氣量和限制氣道平臺壓于2.94kPa為主的肺保護(hù)策略可能并不適合所有的ARDS患者。ARDS患者由于病變類型、病因和病變累及范圍的不同、塌陷肺泡區(qū)域大小、分布,導(dǎo)致肺的不均一性,這種不均一性使得肺順應(yīng)性和可復(fù)張性肺泡的容積也不同,患者正常通氣肺泡的數(shù)量和容積存在差異,故患者真正需要的潮氣量是不一樣的。研究發(fā)現(xiàn)患者的肺順應(yīng)性與潮氣量存在如下關(guān)系:肺順應(yīng)性越差,所需要潮氣量越小,肺順應(yīng)性越好,所需要潮氣量越大[4],研究亦發(fā)現(xiàn)若將肺順應(yīng)性差的ARDS患者潮氣量降低,病死率顯著降低,而若將肺順應(yīng)性較好的ARDS患者的潮氣量減小,病死率是增加的[5]。提示順應(yīng)性好的ARDS患者塌陷肺泡少,可復(fù)張肺組織多,可以正常通氣的組織多,所以潮氣量需要越大,若此時(shí)設(shè)定的潮氣量過少,有可能導(dǎo)致潮汐式的肺泡塌陷和復(fù)張,無論在吸氣末還是呼氣末,部分可復(fù)張的肺泡處于塌陷狀態(tài),從而加重肺損傷。因此,ARDS患者由于病變類型、病因和病變累及范圍的不同,患者可能需要不同大小的潮氣量,重癥ARDS患者可能需要比6ml/kg更小的潮氣量,以盡可能避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生,順應(yīng)性較好的、病變也較均一的ARDS患者可能需要比6ml/kg更大的潮氣量,否則導(dǎo)致潮汐式的肺泡塌陷和復(fù)張,也可誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。低水平的氣道平臺壓具有肺保護(hù)作用,較低的氣道平臺壓可以避免肺泡的過度膨脹和相牽拉(剪切力),從而減輕局部及全身的炎癥反應(yīng),ARDS患者氣道平臺壓越低病死率越低,而要降低氣道平臺壓,減少潮氣量是主要手段,小潮氣量和積極控制氣道平臺壓是肺保護(hù)性通氣策略不可缺少的兩部分。對ARDS患者能保證基礎(chǔ)通氣需要,保證盡可能低氣道平臺壓的最小潮氣量為適宜潮氣量。對于部分病變相對均一、病情相對輕的ARDS患者,往往設(shè)定的潮氣量＞6ml/kg,即可滿足通氣及低氣道平臺壓的要求,但是少數(shù)重癥ARDS患者即使使用了6ml/kg的小潮氣量,仍然會出現(xiàn)部分肺泡過度膨脹,氣道氣道平臺壓明顯升高,應(yīng)力顯著增加,說明6ml/kg的潮氣量仍然是“大”潮氣量[6]。既往認(rèn)為在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)限定氣道平臺壓＜2.94kPa仍不夠,研究發(fā)現(xiàn)ARDS死亡患者存在持續(xù)較高的肺動(dòng)脈血管阻力,而存活患者肺動(dòng)脈血管阻力會隨著病情改善而逐漸下降[7]。另一些研究通過多元回歸分析表明右房壓升高是ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8],因此,重癥ARDS患者控制氣道平臺壓在2.45～2.74kPa以下更能減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,改善患者預(yù)后。高碳酸血癥是小潮氣量通氣的最常見并發(fā)癥,允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果,不是ARDS的治療目標(biāo),實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定的高碳酸血癥是安全的,甚至是有利的。PaCO2可以接受的或是最高值尚無明確定論,其升高到一定程度(多數(shù)學(xué)者認(rèn)為10.64kPa),需要考慮清除,如增加呼吸頻率,適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉,行CVVH治療,有條件給予高頻振蕩通氣、體外膜肺、神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣等。

ARDS是肺損傷發(fā)展到后期的典型臨床表現(xiàn),是一種臨床常見病,機(jī)械通氣可以有效地改善患者的通氣情況[9]。本組68例ARDS患者,實(shí)施肺保護(hù)策略,氣道平臺壓控制在2.45～2.74kPa以下,改善了患者預(yù)后,減少并發(fā)癥,提高搶救成功率,降低病死率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

[2]徐文儀,李新宇,許航,等.急性肺損傷/急性吸窘迫綜合征[J].內(nèi)科急危重癥,2009(6):427.

[3]Lu Y,Song I,Zhou X,et al.A12month clinical survery of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in shang hai inten sive care units[J].Intersive Care Med,2004,30:2197-2203.

[4]Brander L,Leong-Pio H,Beck J,et al.Titration and implementation of neurally adjusted ventia tory assist in criticallyill patients[J].Chest,2009,135(3):695-703.

[5]DeansKJ,Minneci PC,Cui X,et al.Mechanical ventilation in ARDS:one size does not fit all[J].Crit Care Med,2005,33(5):1141-1143.

[6]Jardin F,Vieillard BaronA.Is th ere a safe plateau p ressure inARDS The righ theart only knows[J].In tensive Care Med,2007,33:444-447.

[7]Zapo lWM,Snider M T.Pulm onary hyperten sion in severe acuterespiratory failure[J].N Engl J Med,1977,296:476-480.

[8]Monchi M,Bellenfant F,Cariou A,et al.Early pred ictive factors of survival in the acute resp iratory d istress synd rome[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158:1076-1081.

[9]秦小梅.急性呼吸窘迫綜合征臨床治療探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(3):69.