對1例醫(yī)院獲得性肺炎患者的藥學監(jiān)護

李業(yè)娜，唐 剛

(日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院，山東日照276808)

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(Hospital－acquired Pneumonia，HAP)，指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP在我國的發(fā)病率為1.3%～3.4%，在美國每年大約有30萬人被診斷患有HAP，是重癥監(jiān)護病房接受治療的患者最常見的感染［1］。隨著大量廣譜抗菌藥物的應用，醫(yī)院感染菌在不斷變化，耐藥率也不斷升高，部分醫(yī)院獲得性肺炎的治療比較棘手，因此對其進行藥學監(jiān)護具有重要的臨床意義［2］。

1 病例概況

患者，女，56歲，于25 d前于外院行右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)進食嗆咳。20 d前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達38.5℃，3 d前患者放棄繼續(xù)治療出院，出院后在家應用羅氏芬、阿奇霉素等藥物治療2 d，體溫仍未控制正常，最高時達38.4℃。遂于2011年8月14日來我院治療。

入院查體:T 36.8 ℃，P 86 次·min－1，R 20 次·min－1，BP 136/78 mmHg;患者輕微咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，不易咳出，無畏寒寒戰(zhàn)，無胸痛、胸悶。神志清，精神可，右側(cè)眼瞼下垂，右耳后可見一長約10 cm手術(shù)切口瘢痕，愈合好。雙耳粗測聽力正常?？诮窍蜃髠?cè)歪斜。咽部無充血，雙肺呼吸音粗，右肺中下葉可聞及濕羅音。心律規(guī)則，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

輔助檢查:血常規(guī):WBC 4.99 × 109·L－1，NEUT 58.2%，MONO 8.4%，RBC 3.39 × 1012·L－1，HGB 105 g·L－1，HCT 29.7%;ESR 25 mm·h－1，CRP(+)。胸部 CT 示右肺中葉不張，右肺局限性炎癥。

入院診斷:右肺炎癥;右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后。

2 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

患者入院查體及確診后，經(jīng)驗給予抗感染、溴己新注射液祛痰等對癥支持治療;并立即采集痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，有陽性結(jié)果做藥敏試驗?；颊叩?天開始發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，雙肺呼吸音粗，右肺中下葉可聞及濕羅音，伴有輕微咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，不易咳出，左側(cè)巴氏征陽性?？垢腥舅幬锝?jīng)驗治療給予萘夫西林鈉，結(jié)合患者住院時間較長，病情較重，不排除支原體、衣原體及厭氧菌的混合感染，故給予左氧氟沙星，替硝唑聯(lián)合用藥。結(jié)合藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦鈉。根據(jù)抗生素的階梯治療，8 d后抗生素調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉。經(jīng)積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2.1 藥學監(jiān)護點1:抗生素的選用 患者入院病情危重，經(jīng)驗治療優(yōu)先采用殺菌劑青霉素類萘夫西林鈉(2.0 g iv，一天兩次)。醫(yī)生分析病情，患者為外院院內(nèi)獲得的感染，院內(nèi)感染常為革蘭陰性菌感染，經(jīng)給予美羅培南、萬古霉素等藥物治療后，仍出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為多重耐藥菌感染。痰細菌培養(yǎng)結(jié)果回示為鮑曼氏不動桿菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種ATCC感染。鮑曼氏不動桿菌藥敏試驗結(jié)果:氨曲南(I)，三代頭孢(I)，氨芐西林舒巴坦(I)，哌拉西林他唑巴坦(R)，氨基糖苷類(R)，四代頭孢(R)，青霉素類(R)，喹諾酮類(R)，亞胺培南(R)。肺炎克雷伯菌肺炎亞種ATCC藥敏試驗結(jié)果:氨曲南(S)，三代頭孢(S)，四代頭孢(S)，哌拉西林他唑巴坦(S)亞胺培南(S)，喹諾酮類(S)，氨基糖苷類(R)，青霉素類(R)。結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，鮑曼氏不動桿菌為多重耐藥菌，舒巴坦有較好的抗菌作用。二者對三代頭孢相對比較敏感，因此建議調(diào)整用藥為頭孢哌酮舒巴坦鈉。但鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率逐年下降，幸運的是仍有三分之一的菌株在中介范圍內(nèi)，可通過在安全范圍內(nèi)加大劑量(由每次 2.0 g 調(diào)整為 3.0 g)來提高療效［3，4］。

另外，臨床藥師建議用左氧氟沙星期間注意血糖檢測，為避免結(jié)晶尿的發(fā)生，囑患者宜多飲水。

經(jīng)上述抗感染治療，8 d后患者體溫36.7℃。血常規(guī):WBC 7.03 × 109·L－1;NEUT 63.2%;MONO 8.8%，RBC 3.09×1012·L－1，HGB 95 g·L－1，HCT 27.7%，CRP(－ )。

2.2 藥學監(jiān)護點2:替硝唑葡萄糖注射液的劑量和用藥頻度的調(diào)整 醫(yī)囑:替硝唑:0.4 g，100 mL，iv，一天兩次，替硝唑葡萄糖注射液藥品說明書示替硝唑血漿半衰期較長，約為12～14 h，靜脈滴注0.8 g(一天一次)，便能達到有效的血藥濃度。

2.3 藥學監(jiān)護點3:哌拉西林他唑巴坦鈉的不良反應監(jiān)測患者體溫控制后抗生素調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉，用藥4 d后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達39.3℃，血常規(guī):WBC 5.98 ×109·L－1;NEUT 70%;MONO 5.8%?；颊叱掷m(xù)的高熱，無藥物過敏史，且患者的一般情況尚好，與熱度不成比例，應用各種退熱措施(如物理降溫，口服布洛芬片)效果不好，但停用哌拉西林他唑巴坦鈉藥物2 d后，體溫很快下降為36.5℃，考慮為過敏所致的發(fā)熱。青霉素類藥物熱最為常見，對藥物熱最好的治療方法就是停用可疑藥物，補液亦有利于藥物的排泄和退熱［5］。

3 討論

近年來，革蘭陰性桿菌(GNB)已逐漸形成醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原體，革蘭陽性球菌及真菌感染也有明顯的上升趨勢［6］。在本例患者的藥學監(jiān)護過程中，臨床藥師密切關(guān)注抗生素的應用，經(jīng)驗治療結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素，保證臨床效果。根據(jù)替硝唑的的半衰期調(diào)整臨床用法和劑量。另外，密切關(guān)注哌拉西林他唑巴坦鈉的不良反應，立即停用可疑藥物，并及時上報國家藥品不良反應檢測中心。

針對需要抗生素聯(lián)合應用的患者，臨床藥師結(jié)合藥理學、藥動學、藥代學給予建議，協(xié)同醫(yī)生制定個體化給藥方案，保證患者用藥安全、有效。

［1］王旭東.醫(yī)院獲得性肺炎［J］.中國臨床醫(yī)生，2005，33(1):15－16.

［2］鄭利先，陳鋼，羅志揚，等.醫(yī)院獲得性肺炎危險因素及病原菌特點分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(5):427－429.

［3］熊薇，張文池.鮑曼不動桿菌的耐藥性［J］.中國抗感染化療雜志，2001，1(2):96 －97.

［4］王輝，陳民鈞，倪語星，等.2003－2004年中國十家教學醫(yī)院革蘭陰性桿菌的耐藥分析［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28(12):1295 －1303.

［5］和培紅，譚次娥.青霉素類藥物不良反應回顧性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(11):851 －852.

［6］劉穎，張會英，楊薈，等.醫(yī)院獲得性肺炎危險因素及細菌耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(10):1176－1178.