臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)《糖皮質(zhì)激素》說課設(shè)計(jì)

劉 正，俞朝陽，張 劍

（紹興文理學(xué)院 醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，浙江 紹興 312000）

藥理學(xué)是高校醫(yī)學(xué)各相關(guān)專業(yè)的必修基礎(chǔ)課程，是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁學(xué)科。該課程揭示藥物與機(jī)體相互作用的規(guī)律及其機(jī)制，為指導(dǎo)臨床用藥提供重要的理論基礎(chǔ)?！罢f課”是指教師在上課前對(duì)同行講解具體教學(xué)設(shè)想及其依據(jù)的一種教研活動(dòng)，它展示教師理解教材、教法及學(xué)法等教學(xué)設(shè)計(jì)的一種“教學(xué)活動(dòng)”［1］?！罢f課”可使教師充分熟悉知識(shí)脈絡(luò)，更好地設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)，是介于備課和上課之間的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著我國基礎(chǔ)教育新課程改革的推進(jìn)，“說課”以其獨(dú)特的形式逐漸成為一種重要的教學(xué)研究和教學(xué)管理活動(dòng)［2－3］。本文以楊寶峰主編，人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第七版教材第三十五章第一節(jié)——《糖皮質(zhì)激素》內(nèi)容為例，通過“說課”形式對(duì)具體內(nèi)容設(shè)計(jì)，對(duì)整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中“說教材→說學(xué)情→說教法和教學(xué)過程→說學(xué)法→說教學(xué)效果評(píng)價(jià)”進(jìn)行分析，提出可供廣大藥理學(xué)教師參考的教學(xué)實(shí)例。

1 說“教材”

《糖皮質(zhì)激素》是普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材、衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材，供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防等醫(yī)學(xué)類專業(yè)使用的《藥理學(xué)》教材中的重要章節(jié)。本節(jié)課是在學(xué)習(xí)完藥理學(xué)概論、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)臟系統(tǒng)藥理學(xué)等內(nèi)容后進(jìn)行教學(xué)的內(nèi)容，并且學(xué)生先前學(xué)習(xí)了生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，這為學(xué)生順利學(xué)習(xí)該內(nèi)容打下了較好專業(yè)基礎(chǔ)，同時(shí)，通過本節(jié)內(nèi)容學(xué)習(xí)，對(duì)今后臨床各科藥物治療的學(xué)習(xí)奠定重要基礎(chǔ)。因此，糖皮質(zhì)激素在藥理學(xué)知識(shí)體系及對(duì)其他課程的學(xué)習(xí)中起著重要作用。

教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)環(huán)節(jié)的重要一環(huán)，包括知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)［2］。本節(jié)的知識(shí)目標(biāo)是要求學(xué)生掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，熟悉糖皮質(zhì)激素藥物用法及量效關(guān)系，了解糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程、作用機(jī)制等。能力目標(biāo)是通過對(duì)糖皮質(zhì)激素重要知識(shí)點(diǎn)關(guān)系的學(xué)習(xí)、討論、分析，培養(yǎng)學(xué)生較強(qiáng)的邏輯思維能力、綜合分析能力，而糖皮質(zhì)激素抗炎設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，更培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力。素質(zhì)目標(biāo)是通過認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中的雙刃劍作用，是通向“天堂”或“地獄”之門的藥物，培養(yǎng)學(xué)生良好的德育風(fēng)尚，一定要按病情和患者的實(shí)際情況，安全、有效、合理的用藥。

明確了教學(xué)目標(biāo)后，就要結(jié)合教學(xué)大綱進(jìn)一步分析本節(jié)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這樣才能在教學(xué)中做到有的放矢，駕輕就熟［1］。本節(jié)教學(xué)重點(diǎn)是糖皮質(zhì)激素的藥理作用和臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)，教學(xué)難點(diǎn)是糖皮質(zhì)激素的量效關(guān)系及用法、體內(nèi)過程和作用機(jī)制。其中糖皮質(zhì)激素生理作用和藥理作用、治療作用和不良反應(yīng)的區(qū)別既是重點(diǎn)又是難點(diǎn)。

2 說“學(xué)情”

藥理學(xué)的教學(xué)對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科三年級(jí)第一學(xué)期的學(xué)生，他們已經(jīng)過了兩年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)有了初步的適應(yīng)過程。然而，由于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)態(tài)度和認(rèn)識(shí)的差異，他們前期基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的掌握程度存在差別，部分學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)課程缺乏足夠信心和較好的學(xué)習(xí)方法，而藥理學(xué)由于自身學(xué)科的特點(diǎn)，信息量大、知識(shí)點(diǎn)復(fù)雜，使一些學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。因此，教學(xué)過程中要體現(xiàn)“主體性教學(xué)原則”和“以人為本、全面發(fā)展”的教育理念，根據(jù)學(xué)生的具體情況，因材施教，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而增強(qiáng)教學(xué)效果［3］。

3 說“教法與教學(xué)程序”

對(duì)教材和學(xué)情的分析是教學(xué)必須的前提，而教法是教學(xué)程序中重要環(huán)節(jié)，教師通過恰當(dāng)?shù)慕谭ǎ行У貍鬟f知識(shí)信息，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的能力和德育素質(zhì)。為了突出重點(diǎn)、突破難點(diǎn)，較好地完成教學(xué)目標(biāo)，作者采用多媒體講授法、啟發(fā)式教學(xué)、案例分析法、問題為中心的討論法等多種教法，努力使教學(xué)重點(diǎn)分步遞進(jìn)、教學(xué)難點(diǎn)逐步化解，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)［3］。下面作者結(jié)合教材內(nèi)容分析了整個(gè)教學(xué)程序。

3.1 臨床實(shí)踐案例引入新課［4］

在新課開始前，提問學(xué)生一個(gè)問題，在臨床實(shí)踐中，哪些藥物用得最多，基層醫(yī)療單位工作者戲稱為“三素醫(yī)生”又是怎么回事？通過設(shè)問，使學(xué)生了解維生素、抗生素、激素在臨床應(yīng)用的廣泛性，而激素由于作用廣泛，長期使用后會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生迫切了解激素到底有哪些藥理作用和不良反應(yīng)，又是如何規(guī)范合理使用呢？這樣會(huì)引出人體內(nèi)源性激素的存在，進(jìn)而回顧生理學(xué)腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及其功能，更加深入了解糖皮質(zhì)激素在生理發(fā)揮的重要作用。此時(shí)，可進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生，如果人體給予外源性激素，其又會(huì)發(fā)生怎樣的變化呢？而什么情況下，需要使用藥理劑量的激素呢？同時(shí)又要注意哪些問題呢？如此，引入本節(jié)講解的核心內(nèi)容——糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，以及相關(guān)的用法。

3.2 內(nèi)容講解過程

由淺入深，層層遞進(jìn)。從糖皮質(zhì)激素的生理功能復(fù)習(xí)開始，了解生理狀態(tài)下激素對(duì)三大物質(zhì)——糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水鹽代謝的作用，引出藥理劑量下，糖皮質(zhì)激素這種作用的進(jìn)一步加強(qiáng)，出現(xiàn)血糖升高、脂肪和蛋白質(zhì)分解，長期使用可出現(xiàn)脂肪重新分布、骨骼肌肉蛋白分解等典型的滿面臉、水牛背、四肢消瘦、骨質(zhì)疏松等體征，從而使學(xué)生深刻領(lǐng)會(huì)糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的藥理作用和不良反應(yīng)。在分析激素對(duì)其他器官作用時(shí)，重點(diǎn)指出其對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的作用，引出它的“允許作用”及其他藥理作用埋下鋪墊。

口訣諧音［4］，濃縮精華。糖皮質(zhì)激素主要藥理作用可分成兩部分，治療作用和不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用與治療作用關(guān)系緊密，在介紹時(shí)可以二者連貫講解。由于激素作用廣泛，所涉及的器官、功能很多，為了記憶理解方便，作者編寫了藥理作用口訣“擁（允許）戴（代謝）三抗，熱血化忠（中）骨”，其含義展開是：允許作用、物質(zhì)和水鹽代謝作用、抗炎、抗休克、抗免疫和抗毒素作用、退熱作用、對(duì)血液的作用、對(duì)消化、中樞和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)作用等。又如臨床應(yīng)用口訣“局部替代三抗血”，其含義展開是：局部作用、替代作用、抗感染、抗休克、抗過敏和血液系統(tǒng)疾病。通過口訣，大大提高了學(xué)生記憶效率和興趣，增強(qiáng)了教學(xué)效果。

融會(huì)貫通，整體劃一。在講述激素藥理作用時(shí)，要和臨床應(yīng)用聯(lián)系在一起，而講臨床應(yīng)用時(shí)必須想到適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用法用量?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，“三抗”作用和對(duì)“血液系統(tǒng)作用”在臨床應(yīng)用很廣泛，而對(duì)其他器官作用，大多是一些不良反應(yīng)，需要預(yù)防。從藥物使用劑量角度看，小劑量替代療法、一般劑量隔日療法、大劑量沖擊療法，分別在臨床應(yīng)用中不同疾病都有體現(xiàn)。再看不良反應(yīng)，可以從正反方面來學(xué)習(xí)，激素長期應(yīng)用或劑量過大，必然引起藥理作用過強(qiáng)，功能亢進(jìn)，同時(shí)各個(gè)器官功能受損；另一方面，由于激素自身的反饋調(diào)節(jié)作用，久用會(huì)抑制皮質(zhì)腺體萎縮，功能降低，若停藥會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)功能低下，同時(shí)有癥狀加重傾向。因此，臨床用藥要防止不良反應(yīng)發(fā)生，要注意用藥劑量及漸進(jìn)停藥，不可貿(mào)然驟停?？傊瑢?duì)激素作用和應(yīng)用的全面掌握，是一個(gè)整體和全面的宏觀過程，需要綜合地深刻體會(huì)，方可運(yùn)用自如。

超級(jí)聯(lián)想，牢記于心。糖皮質(zhì)激素由于不良反應(yīng)很多，所以禁忌癥很多，對(duì)其記憶也是一個(gè)難點(diǎn)問題?？梢酝ㄟ^編排超級(jí)聯(lián)想故事，并借助諧音，提高記憶效果。如想象美麗鄉(xiāng)村一位懷孕山姑（骨），時(shí)常（失常）搞（高）點(diǎn)（癲）糖吃，敢（感）于抵抗（亢進(jìn)）厲鬼（潰）糾纏，停止后，就不敢反抗。故事中，包含了孕婦、骨折、精神或心律失常、高血壓、癲癇、糖尿病、感染、腎上腺功能亢進(jìn)、潰瘍 、停藥綜合征、腎上腺功能不全、反跳現(xiàn)象等眾多禁忌癥。學(xué)生在輕松中體會(huì)學(xué)習(xí)的樂趣，同時(shí)獲得了良好記憶效果，對(duì)將來臨床實(shí)際運(yùn)用會(huì)起到重要作用。

此外，在教學(xué)中綜合運(yùn)用多種手段，可使學(xué)生深刻領(lǐng)會(huì)激素的藥理作用、不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用，突破難點(diǎn)、抓住重點(diǎn)，培養(yǎng)多種學(xué)習(xí)思維能力和德育素質(zhì)。如教學(xué)中，通過圖片展示、視頻播放，增強(qiáng)視覺和聽覺沖擊，多方位激起學(xué)生的求知欲和濃厚興趣。

最后，歸納總結(jié)，梳理和剖析本節(jié)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以兩句口訣、三種劑量、一個(gè)故事為線索，展現(xiàn)激素治療作用、不良反應(yīng)及其臨床應(yīng)用的全貌，可以讓學(xué)生充分討論和大膽提出疑問，使學(xué)生在宏觀層面深刻體會(huì)激素的藥理學(xué)知識(shí)，以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。

4 說“學(xué)法”

師者，授業(yè)傳道解惑也。這是教師的天職，除了傳授知識(shí)外，重要的是告訴學(xué)生如何科學(xué)、高效、積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)。教學(xué)過程中，傳授學(xué)生學(xué)習(xí)方法，尤為重要。正如古人云：“授人魚，不如授人以漁”，在全面推進(jìn)課程改革的今天，良好學(xué)習(xí)方法的習(xí)得將為他們今后繼續(xù)教育或終身教育打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［2］。因此，在本節(jié)內(nèi)容講授中，主要傳授以下學(xué)習(xí)方法：融會(huì)貫通法、高效記憶法、理論與實(shí)踐聯(lián)系法等。

融會(huì)貫通法，是通過聯(lián)系以前學(xué)習(xí)的生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等知識(shí)，逐層推導(dǎo)激素的藥理作用和不良反應(yīng)，再進(jìn)一步推測(cè)其臨床的應(yīng)用和注意事項(xiàng)，環(huán)環(huán)相扣，邏輯清楚嚴(yán)密，使學(xué)生獲得知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)良好的思維能力。高效記憶法，這是任何醫(yī)學(xué)生都必須培養(yǎng)的能力，面對(duì)繁雜的知識(shí)點(diǎn)，如何清楚、牢固記憶是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。在教學(xué)過程中，學(xué)生獲得了口訣諧音記憶、歸納總結(jié)、比較推理、聯(lián)想記憶等多種方法，大大提高了其記憶效果和興趣。此外，學(xué)生學(xué)習(xí)中可聯(lián)想生活中激素應(yīng)用的案例以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，更進(jìn)一步加深對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。

5 說“教學(xué)效果與反饋”

本節(jié)課主要以教師講授為主，并運(yùn)用啟示法、案例法、質(zhì)疑法等多種方法，引導(dǎo)和考察學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握能力。每個(gè)知識(shí)點(diǎn)講完，通過提問的方式來考察教學(xué)效果。如通過兩個(gè)口訣、三種劑量、一個(gè)故事，來考察學(xué)生對(duì)本節(jié)教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握。與傳統(tǒng)單純講授相比，反饋效果良好，大多學(xué)生都能復(fù)述并理解上課的內(nèi)容，并表現(xiàn)出較強(qiáng)的學(xué)習(xí)興趣。

［1］張 偉，沈年漢，雷康福.醫(yī)學(xué)生物化學(xué)“說課”實(shí)例［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010（9）：1709－1711.

［2］李鳳麗，效志剛.醫(yī)專臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)化學(xué)《緩沖溶液》說課設(shè)計(jì)方案［J］.科技致富向?qū)В?011（33）：183.

［3］王晚連，王 煒，羅 亞.藥理學(xué)說課在高職護(hù)理專業(yè)教學(xué)中的實(shí)踐［J］.中國醫(yī)療前沿，2010（5）：86－87.

［4］廖長秀，韋健全，術(shù) 賴，等.以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為導(dǎo)向的藥理學(xué)教學(xué)模式［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）：1010－1012.