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    內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)治療的體會(huì)

    2012-08-15 00:44:46楊永華羅志偉董建平顧偉紅
    云南醫(yī)藥 2012年4期
    關(guān)鍵詞:蝶骨腦膜瘤牽拉

    楊永華,羅志偉,董建平,顧偉紅

    (玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,云南 玉溪 653100)

    蝶骨嵴腦膜瘤為顱內(nèi)良性腫瘤,占顱內(nèi)腦膜瘤的第3位[1],顱內(nèi)腦膜瘤中僅次于矢狀竇旁腦膜瘤和大腦凸面腦膜瘤,占顱內(nèi)腦膜瘤的12%[2],內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤占腦膜瘤的60%[1]。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤因解剖位置深在,腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、海綿竇等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,手術(shù)切除是治療本病首先方法。我院自2004年1月~2011年11月共收治14例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤,均在顯微鏡下實(shí)行切除,無死亡病例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法 本組14例,男8例,女6例,年齡34~58歲,平均46歲,病程6個(gè)月~2年。左側(cè)腫瘤6例,右側(cè)腫瘤8例。臨床癥狀包括:頭部疼痛14例,合并同側(cè)視力下降5例,癲癇1例,眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例,面部麻木2例,對(duì)側(cè)肢體輕偏癱1例。

    14例均行頭部CT及MRI檢查。CT表現(xiàn)為以蝶骨嵴為中心的類圓形生長(zhǎng)的腫瘤,等密度或稍高密度,邊界較清晰,經(jīng)過增強(qiáng)掃描,強(qiáng)化明顯,無鈣化表現(xiàn)。顱腦CT三維重建檢查能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為T1或略長(zhǎng)T1、略長(zhǎng)T2信號(hào),均勻強(qiáng)化,周圍水腫不明顯。腫瘤小于3cm者5例,3~5cm者6例,大于5cm者3例。

    結(jié) 果 本組14例患者均采用翼點(diǎn)為中心的額顳入路,在顯微鏡下切除腫瘤。5例病人腫瘤全切除,4例大部分切除,5例次全切除,無死亡病例。5例病人完全恢復(fù),無任何神經(jīng)癥狀缺失;3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無恢復(fù);5例視力下降術(shù)后無加重;面部麻木2例,術(shù)后癥狀消失;術(shù)后并發(fā)尿崩1例,經(jīng)術(shù)后給予垂體后葉素治療,痊愈;1例出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)頂葉腦梗塞,肢體偏癱,影響生活;1例術(shù)后出現(xiàn)瘤床出血。

    術(shù)后行病理檢查:10例為纖維型腦膜瘤,3例為沙粒型腦膜瘤,1例為內(nèi)皮細(xì)胞型腦膜瘤。

    討 論 內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤指起源于前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部分的腦膜瘤[3]。其位置深,與顱底重要血管和神經(jīng)相毗鄰,大型腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈水平段,內(nèi)側(cè)向鞍旁侵襲海綿竇,突向鞍上壓迫視神經(jīng),后部壓迫下丘腦,累及海綿竇、視神經(jīng)、視交叉,動(dòng)眼神經(jīng),三叉神經(jīng),外展神經(jīng)。顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的開展和手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用,顱底深部病變得到了準(zhǔn)確的暴露、分離、照明,使腫瘤得到了最大限度的切除,神經(jīng)得以保留,功能得以恢復(fù)。

    本組手術(shù)入路均采用翼點(diǎn)為中心的顳額入路。根據(jù)腫瘤大小向前顱窩或中顱窩延伸,向額或顳部擴(kuò)大皮骨瓣。開顱后用神經(jīng)剝離子沿蝶骨嵴由外向內(nèi)逐漸剝離硬膜與顱底的黏連,磨除增生的蝶骨嵴,達(dá)蝶骨小翼內(nèi)側(cè)與前床突。電凝蝶骨嵴附近硬膜上擴(kuò)張的供血血管,從硬膜外初步減少腫瘤血供。剪開硬膜后,行側(cè)裂池切開,釋放腦脊液,顱內(nèi)壓下降,減輕腦組織的牽拉,從而減少腦組織的損傷。沿蝶骨嵴方向探查,即能發(fā)現(xiàn)腫瘤,腫瘤較小時(shí),先處理腫瘤與顱底硬膜附著處,邊分離,邊止血,將附著處完全分離后,腫瘤供血也就完全切斷,再剝離腫瘤外側(cè)面,切除腫瘤。對(duì)于大型腫瘤,先將顳葉牽開,必要時(shí)切除部分顳葉腦組織。分塊切除顳葉下面腫瘤,操作空間隨著腫瘤的切除,操作空間逐漸增大,再切除向額葉生長(zhǎng)腫瘤,分離包膜,切除側(cè)裂血管下方腫瘤。沿蝶骨嵴向內(nèi)側(cè)分離,顯露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈。最后處理近海綿竇處腫瘤。對(duì)于大腫瘤,腫瘤基底處剩余的腫瘤組織,用雙極電凝燒灼后減少腫瘤復(fù)發(fā)。切除腫瘤過程中,避免強(qiáng)力牽拉,以免損傷大的血管,造成大出血。

    內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)仍是以降低手術(shù)病死率和最大限度的切除腫瘤為目標(biāo)。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤易將頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其深穿支推移和包裹,術(shù)中對(duì)血管的保護(hù)和處理是手術(shù)的難點(diǎn)之一[4]。影像學(xué)檢查顯示腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈時(shí),先在腫瘤的后內(nèi)側(cè)找到大腦中動(dòng)脈的主干或分支,分塊切除腫瘤,然后逆行逐漸過渡到頸內(nèi)動(dòng)脈,或先在前床突的內(nèi)側(cè)找到頸內(nèi)動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤完整包裹時(shí),腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜相隔,在顯微鏡下分塊切除腫瘤,使術(shù)野空間夠大后再將瘤壁向一方牽拉,可以找到頸內(nèi)動(dòng)脈及分支和視神經(jīng),仔細(xì)分裂,保留完整血管和神經(jīng)。如頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤推壓,術(shù)中切除困難不大。重要的穿支血管的保護(hù),需在高倍顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)、分離并保留。此外,分離腫瘤時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等。視神經(jīng)多被擠向內(nèi)側(cè),在術(shù)中須特別小心視神經(jīng)可能被推壓變得很薄,可以沿蛛網(wǎng)膜分離,保護(hù)好供血?jiǎng)用}。術(shù)后視力恢復(fù)不佳除了長(zhǎng)期病變壓迫所致以外,供應(yīng)視神經(jīng)的血管損傷也是一個(gè)重要的因素。當(dāng)腫瘤巨大并與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈黏連緊密者會(huì)導(dǎo)致全切除困難,則行大部分或部分切除以達(dá)到視神經(jīng)減壓或降低顱內(nèi)壓的目的。當(dāng)腫瘤侵犯海綿竇時(shí),因海綿竇內(nèi)有重要的腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈,腫瘤常與這些結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重,如強(qiáng)行切除腫瘤則神經(jīng)功能喪失,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在不得以情況下,寧可殘留少量腫瘤包膜[5]。

    常見的并發(fā)癥及處理:視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無恢復(fù),5例視力術(shù)后無加重。由于腫瘤的長(zhǎng)期壓迫和術(shù)中牽拉損傷所致,也可以是這些神經(jīng)的供血小血管損傷造成的,術(shù)中操作輕柔、減少牽拉和對(duì)供應(yīng)血管的保護(hù)是非常有益的。1例出現(xiàn)腦梗塞,可能與腦血管痙攣有關(guān),術(shù)中盡量減少對(duì)血管的牽拉和電凝,術(shù)后給予尼莫地平等解除血管痙攣藥物,能夠大大減少血管痙攣的發(fā)生。有1例出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn),腫瘤的牽拉對(duì)下丘腦等部位損傷,出現(xiàn)尿崩,反應(yīng)淡漠,給予垂體后葉素及彌凝片藥物治療后癥狀緩解。1例因術(shù)后出現(xiàn)瘤床出血,再次清除血腫,行去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后恢復(fù)滿意,未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

    [1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,1998:601.

    [2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:429-445.

    [3]孫紅衛(wèi),宋來君.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的分型和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22:396-398.

    [4]李宗正,王昌盛.13例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微外科治療體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(1):68.

    [5]周正操,徐偉東.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(32):4636.

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