專科臨床藥師參與門診用藥咨詢的實(shí)踐和體會(huì)

張恩娟，張 喆，錢 青，邢 茂（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部，重慶400037）

［本文編輯］邢文榮

2002年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》首次提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制。2007年衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》確定了42家醫(yī)院為試點(diǎn)單位，探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)和管理制度等。2011年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作。現(xiàn)階段臨床藥師的工作以臨床科室（病區(qū)）為中心，與醫(yī)師同步參加病人的醫(yī)療工作，包括參與查房、會(huì)診、病例討論、提出藥物治療意見(jiàn)與建議、對(duì)病人進(jìn)行適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、對(duì)病人進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育等［1］，服務(wù)對(duì)象主要是醫(yī)護(hù)人員和住院病人。然而，各個(gè)醫(yī)院面向門診病人開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的內(nèi)容和形式、深度和廣度卻不盡相同，值得探索和交流。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部的臨床藥師在開(kāi)展門診藥學(xué)服務(wù)工作方面也進(jìn)行了許多有益的嘗試，其中包括?？婆R床藥師參與門診用藥咨詢。本文就相關(guān)情況進(jìn)行介紹，為深入開(kāi)展門診藥學(xué)服務(wù)工作提供參考。

1 工作的必要性

1.1 門診（調(diào)劑）藥師工作繁忙，其專業(yè)知識(shí)局限 本院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，門診病人多、處方量大、藥師工作繁忙，為了縮短病人排隊(duì)等候取藥的時(shí)間，藥師不得不快速配發(fā)藥品，安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育工作從時(shí)間上就難以保證，因此，難以深入開(kāi)展用藥咨詢工作。同時(shí)，病人的衛(wèi)生保健意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的需求不僅僅滿足于藥師為他們提供安全、有效的藥品，對(duì)藥物治療知識(shí)的需求也日益增強(qiáng)，如高血壓、冠心病等慢性病病人希望了解長(zhǎng)療程用藥的注意事項(xiàng)，孕產(chǎn)婦更關(guān)注藥物對(duì)胎兒及嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響等。但門診調(diào)劑藥師專業(yè)知識(shí)局限，雖然能夠掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)證、用法、用量，但臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)不足尤其是缺乏?？萍膊〉闹委熤R(shí)，他們對(duì)于藥物治療后疾病的轉(zhuǎn)歸、用藥療程、藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）的處置措施等問(wèn)題，尚不能準(zhǔn)確解答和提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。

1.2 ?？婆R床藥師的優(yōu)勢(shì) 參與門診用藥咨詢的?？婆R床藥師均具有兩年以上的臨床工作實(shí)踐經(jīng)歷，熟悉?？萍膊『蛯？扑幬镏委?，能夠?yàn)椴∪颂峁I(yè)的藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)，專科臨床藥師以“一對(duì)一”的形式專職從事門診用藥咨詢工作，有一定的時(shí)間保障，能夠?yàn)椴∪颂峁┥钊氲乃帉W(xué)服務(wù)。此外，?？婆R床藥師參與門診用藥咨詢是對(duì)病區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的延續(xù)，能夠進(jìn)一步提高病人用藥安全性和依從性。通過(guò)專科臨床藥師參與門診用藥咨詢，營(yíng)造了“臨床藥師在您身邊”的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，提高了公眾對(duì)“臨床藥學(xué)”和“臨床藥師”的知曉度，有利于實(shí)現(xiàn)“全程化藥學(xué)服務(wù)”。

2 工作內(nèi)容和方法

2.1 抗凝藥物管理

2.1.1 藥物劑量調(diào)整 抗凝藥物華法林廣泛應(yīng)用于人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓等血栓性疾病的抗凝預(yù)防和治療［2，3］。華法林治療窗窄，藥效影響因素多［4］，抗凝過(guò)度可引起致命性出血，抗凝不足又會(huì)引起嚴(yán)重的血栓性疾病。華法林抗凝治療的安全有效范圍的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2～3［2，3］。本院人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝達(dá)穩(wěn)態(tài)病人口服華法林維持劑量平均值為（2.68±1.04）mg／d，60歲以上病人平均日劑量為（2.14±0.60）mg／d。臨床藥師以此為依據(jù)，結(jié)合病人病情及相關(guān)危險(xiǎn)因素，開(kāi)展華法林藥物劑量調(diào)整工作。例如一病人行心臟二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后接受華法林（2.5mg／d）抗凝治療，INR穩(wěn)定維持在1.8～2.2，但病人某次門診復(fù)診時(shí)查得INR為2.98，向藥師咨詢是否需要調(diào)整華法林劑量。?？婆R床藥師告知病人各種影響INR的因素，建議病人仍按原方案治療并注意觀察身體是否有出血癥狀，半月后找門診醫(yī)師復(fù)診。電話隨訪得知，病人按原方案治療未出現(xiàn)出血等ADRs，半月后病人門診復(fù)診，INR恢復(fù)為2.23。

2.1.2 ADRs及其處理 華法林最常見(jiàn)的ADRs為出血和血栓，對(duì)于高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、充血性心衰、肝臟疾病等高危因素的病人應(yīng)特別關(guān)注ADRs。由于華法林達(dá)到最佳藥效的時(shí)間為用藥后72～96h，因此初次服用華法林的病人應(yīng)該于用藥后1周復(fù)查INR。例如一高齡病人因房顫需要進(jìn)行抗凝治療，按2.5mg／d服用華法林，用藥第3天出現(xiàn)腰腹部腫脹、皮下瘀點(diǎn)，咨詢臨床藥師是否與服用華法林有關(guān)。臨床藥師意識(shí)到這可能是高危人群用藥后出現(xiàn)的ADRs，囑病人停藥并及時(shí)就診查INR。電話隨訪，病人于當(dāng)日就診，醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)處置，從而避免了嚴(yán)重ADRs的發(fā)生。

2.1.3 藥物與食物的相互作用 華法林易與其他藥物、食物發(fā)生相互作用［5］。例如一病人1年前在本院接受心臟三尖瓣置換術(shù)，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）值穩(wěn)定在22～29，INR穩(wěn)定維持在1.8～2.5。病人于半年前到新疆長(zhǎng)住，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)PT值均偏高，遂到本院復(fù)診測(cè)定PT值正常，病人咨詢?cè)斐蛇@一現(xiàn)象的原因。臨床藥師結(jié)合病人疾病史、用藥史及既往PT值判斷病人抗凝穩(wěn)定性好，告知病人PT值受檢測(cè)試劑等因素影響，INR較PT更能準(zhǔn)確反映抗凝狀況，建議病人到當(dāng)?shù)馗咭患?jí)的醫(yī)院檢測(cè)INR。考慮到新疆盛產(chǎn)水果，如木瓜和葡萄會(huì)增強(qiáng)華法林的抗凝效果，臨床藥師叮囑病人應(yīng)保持飲食結(jié)構(gòu)均衡，勿一次大量食用木瓜和葡萄。

2.1.4 用藥指征判定 華法林用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，但用藥病人會(huì)遇到一些不適宜用藥的情況，如懷孕早期、活動(dòng)性消化性潰瘍、眼科手術(shù)等。臨床藥師準(zhǔn)確判斷病人是否具有用藥指征給予病人用藥建議。例如一32歲的青年女性，二尖瓣置換術(shù)后服用華法林近10年，用藥期間曾兩次懷孕均流產(chǎn)，目前計(jì)劃懷孕，咨詢?nèi)绾斡盟帯ＥR床藥師告知，人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須抗凝治療，華法林能透過(guò)胎盤屏障，在懷孕早期用藥可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不全。臨床藥師建議病人應(yīng)在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下，使用低分子肝素制劑替換華法林。

2.2 孕產(chǎn)婦和兒童門診用藥咨詢

2.2.1 個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì) 在明確病人有用藥指征的基礎(chǔ)上，臨床藥師以“藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)”、“哺乳期婦女慎用的藥物”、“兒科用藥劑量表”等為標(biāo)準(zhǔn)，在藥物選擇、給藥方式、藥物劑量等方面給予指導(dǎo)以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。異丙嗪糖漿用于門診患兒接受相關(guān)檢查前的鎮(zhèn)靜，劑量過(guò)小無(wú)法起到鎮(zhèn)靜作用，影響檢查結(jié)果，但劑量過(guò)大卻會(huì)產(chǎn)生過(guò)度興奮及易激動(dòng)等異常反應(yīng)。臨床醫(yī)師在開(kāi)具該藥處方時(shí)，劑量計(jì)算不精確。臨床藥師以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，按患兒體重0.5～1mg／kg或體表面積15～30mg／m2計(jì)算患兒個(gè)體化用藥方案，保證了患兒用藥的安全性和有效性。

2.2.2 用藥指導(dǎo) 臨床藥師應(yīng)注重對(duì)病人及其家屬進(jìn)行安全和合理用藥指導(dǎo)。例如小兒呼吸道感染時(shí)常并發(fā)腸炎，需要服用抗菌藥物和微生態(tài)藥物（如枯草桿菌二聯(lián)活菌），但患兒家長(zhǎng)不了解正確的藥物使用方法，將兩種藥物同時(shí)給患兒服用。臨床藥師告知患兒家長(zhǎng)，微生態(tài)藥物大多為活菌制劑，抗菌藥物對(duì)其有抑制和殺滅作用，應(yīng)避免同時(shí)服用，用藥間隔時(shí)間應(yīng)至少＞2h。

2.2.3 病人保健 臨床藥師積極與臨床科室協(xié)作，開(kāi)展病人保健工作。妊娠期糖尿病屬于高危型病理妊娠，孕婦對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度直接關(guān)系到母嬰健康。臨床藥師與產(chǎn)科門診醫(yī)師協(xié)作，編寫(xiě)妊娠期糖尿病手冊(cè)，讓病人了解相關(guān)的疾病、藥物、生活習(xí)慣和飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)。同時(shí)將產(chǎn)科門診疾病知識(shí)介紹與門診用藥咨詢的妊娠期糖尿病治療藥物知識(shí)、生活習(xí)慣和飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)介紹相結(jié)合，開(kāi)展妊娠期糖尿病病人保健工作。

3 體會(huì)和展望

我國(guó)的臨床藥學(xué)工作起步晚，工作模式尚處于探索階段，目前的工作形式呈多樣化，大部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診用藥咨詢的工作性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，公眾對(duì)它的了解就更少了，因此加強(qiáng)宣傳、擴(kuò)大影響十分必要。工作中臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通與配合，加深他們對(duì)此項(xiàng)工作的理解，取得他們的信任和支持，才能夠保證有一定數(shù)量前來(lái)咨詢的病人，這是順利開(kāi)展此項(xiàng)工作的前提。專科臨床藥師參與門診用藥咨詢，營(yíng)造了“臨床藥師在您身邊”的醫(yī)療氛圍。臨床藥師走進(jìn)病人中，服務(wù)病人，為病人解決實(shí)際用藥問(wèn)題，體現(xiàn)了臨床藥師的真正價(jià)值。更重要的是此項(xiàng)工作將病區(qū)藥學(xué)服務(wù)延伸至門診，有利于實(shí)現(xiàn)“全程化藥學(xué)服務(wù)”。在工作中，作者除了注重工作效果外，還積極思考工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化建設(shè)的問(wèn)題，積極開(kāi)展臨床藥學(xué)研究，為臨床安全和合理用藥提供重要信息。

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