膜性布－加綜合征介入治療的臨床研究

唐 君，郭 軼

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 400016）

隨著基層醫(yī)務(wù)工作者對膜性布－加綜合征（budd－chiari syndrome，BCS）認識的提高及血管彩超的普及，BCS的診斷率有所上升，分類更加準確。在中國以下腔靜脈膜性BCS較為多見，農(nóng)村發(fā)病率高于城市；隨著介入技術(shù)的發(fā)展與成熟，下腔靜脈球囊擴張成為下腔靜脈膜性BCS治療的首選方法［1－3］。為提高該病的治療效果，現(xiàn)將2008～2010年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科收治的25例膜性BCS報道如下，并用下腔靜脈壓力及靜臥股靜脈流速來評價其手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，其中男18例，女7例；年齡35～55歲，平均年齡43歲。所有患者均因下腔靜脈高壓和（或）門靜脈高壓的癥狀就診；15例見雙下肢腫脹，12例有下肢淺靜脈曲張合并色素沉著，5例有較明顯的腹壁靜脈曲張，25例均有肝臟增大，12例出現(xiàn)腹水。經(jīng)彩超初步診斷，入院后全部由CT靜脈三維成像（CTV）明確診斷。

1.2 治療方法 完善術(shù)前檢查，25例患者均無手術(shù)禁忌。先seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈成功，數(shù)字減影血管造影（DSA）下照影明確病變位置，用導(dǎo)絲或者破膜器破膜成功后，導(dǎo)入20～30mm球囊擴張3min，對于擴張不滿意的置入靜脈支架。

1.3 檢測方法

1.3.1 下腔靜脈壓力檢測 通過右股靜脈穿刺置入C2導(dǎo)管，定位至肝后段下腔靜脈，C2導(dǎo)管內(nèi)注入肝素液，尾端與外部壓力換能器相連接。于手術(shù)破膜前和手術(shù)結(jié)束后10min檢測。

1.3.2 股靜脈流速檢測 用三維血管彩超，術(shù)前3d及術(shù)后3 d檢測股靜脈血流速度，患者平臥，休息5min后檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組15例行單純球囊擴張術(shù)，10例行球囊擴張聯(lián)合支架置入術(shù)；術(shù)后常規(guī)抗凝治療10d，無急性血栓形成及支架移位并發(fā)癥，一期治愈出院。獲隨訪15例，平均隨訪時間10個月，未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

表1 術(shù)前和術(shù)后下腔靜脈壓力和股靜脈流速比較（）

表1 術(shù)前和術(shù)后下腔靜脈壓力和股靜脈流速比較（）

檢測項目 術(shù)前 術(shù)后下腔靜脈壓力（mm H2O）247.3±25.6103.8±12.9靜臥股靜脈流速（cm／s）11.22±1.4515.16±3.03

2.2 下腔靜脈壓力和股靜脈流速檢測 術(shù)前患者下腔靜脈壓力平均數(shù)明顯高于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后患者下腔靜脈壓力平均數(shù)處于正常值（80～120mm H2O）。術(shù)前患者股靜脈流速明顯低于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

在20世紀80年代，國內(nèi)治療BCS的主要方法是將門靜脈系統(tǒng)血流分流到體循環(huán)，以期降低門靜脈壓，預(yù)防并發(fā)癥。其代表手術(shù)方式是腸房、腔房人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)［4］。然而，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展成熟，介入治療已經(jīng)成為BCS主要治療的方法之一，特別是對于下腔靜脈膜性BCS［5］；采用大球囊擴張導(dǎo)管（經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)，PTA），直接解除下腔靜脈梗阻，恢復(fù)向心血流，具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、臨床效果滿意等優(yōu)點［6－7］。隨著PTA治療BCS病例增多，人們發(fā)現(xiàn)BCS的病變特點不盡相同，下腔靜脈膜狀阻塞經(jīng)球囊擴張后，其隔膜碎片殘留形成血栓，球囊擴張后發(fā)生再回縮現(xiàn)象，均可造成再次狹窄或阻塞。采用PTA聯(lián)合金屬支架植入術(shù)（ES）治療BCS，球囊擴張后同時植入金屬支架，使下腔靜脈持續(xù)擴張，預(yù)防病變的彈性回縮，防止再狹窄或阻塞的發(fā)生，明顯提高遠期療效［8］。本文15例患者采用單純球囊擴張，10例患者采用球囊擴張聯(lián)合支架置入，手術(shù)成功，術(shù)后下腔靜脈壓力明顯下降，恢復(fù)至正常；靜臥股靜脈流速較術(shù)前明顯增快，可見手術(shù)效果良好。但介入治療也并非至善至美，需要進一步探索研究。

單純經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)聯(lián)合金屬支架植入術(shù)雖已經(jīng)成為治療下腔靜脈膜性BCS的主要方法，但仍有其適應(yīng)證和禁忌證。其適應(yīng)證包括［8－10］：（1）下腔靜脈完全性或不完全性膜性阻塞者；（2）下腔靜脈局限性閉塞且閉塞段小于2cm者；（3）下腔靜脈多節(jié)段性狹窄但單個狹窄段小于2cm者；（4）有臨床癥狀者。其禁忌證包括：（1）對于下腔靜脈腫瘤或癌栓引起的閉塞或狹窄者；（2）下腔靜脈閉塞伴嚴重對位不良的畸形者；（3）下腔靜脈長段閉塞、破膜難以進行者；（4）側(cè)支循環(huán)代償良好，無臨床癥狀者。但對下腔靜脈狹窄伴附壁血栓形成者為相對禁忌證，可視情況慎重采用。根據(jù)患者具體情況決定是否選擇腔內(nèi)治療及選擇具體的手術(shù)方式是介入治療成敗的前提。

介入治療已經(jīng)成為治療下腔靜脈膜性BCS的主要方法，其具有以下優(yōu)點［11］：（1）適應(yīng)證廣，凡屬膜性梗阻、節(jié)段性狹窄或局段性狹窄者均可采用；（2）操作簡單、易推廣，只要具備血管造影的技術(shù)及設(shè)備即可開展；（3）患者痛苦小、恢復(fù)快，住院時間短，造影和治療同時進行，1周即可出院；（4）并發(fā)癥少，臨床效果滿意。但是，介入治療仍有許多需要注意的問題［11－14］：（1）嚴格掌握適應(yīng)證：經(jīng)術(shù)前B超、CTV、下腔靜脈造影等對下腔靜脈病變的程度、類型進行全面評估，嚴格選擇。（2）規(guī)范手術(shù)操作：操作過程中動作要輕柔，忌粗暴，避免損傷腔靜脈。造影與介入治療同時進行，避免重復(fù)損傷及增加患者負擔(dān)。（3）支架植入的選擇：以造影片、椎體等結(jié)合確定植入位置。支架植入的選擇要考慮各種因素，如病變的長度、程度等情況、與肝靜脈的關(guān)系等。（4）重視各種并發(fā)癥的預(yù)防與處理，如下腔靜脈撕裂出血，心包填塞、肺栓塞及心功能不全等。預(yù)防重于處理，強調(diào)術(shù)前的充分準備，術(shù)中仔細的操作、密切的觀察和及時恰當(dāng)?shù)奶幚淼?。?）強化圍介入期處理，術(shù)前的患者評估、合并癥的處理、術(shù)中的操作、術(shù)后的全面調(diào)整，對患者的順利康復(fù)都具有重要意義，必要的藥物治療包括抗凝、溶栓、祛聚及對癥治療等應(yīng)規(guī)范［15］。

綜上所述，介入治療是治療下腔靜脈膜性BCS的首選方法，嚴格的術(shù)前評估，正確選擇治療方案，正規(guī)的手術(shù)操作，完善的術(shù)后治療是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

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