安徽省192例HIV陽性結(jié)核病患者的治療轉(zhuǎn)歸分析

李玲 姚嵩 陳靜

結(jié)核病是HIV感染者和AIDS患者最常見的可治愈的HIV相關的感染性疾病，也是HIV感染者和AIDS患者最常見的死亡原因。正常人感染Mtb后一生中有10%的幾率轉(zhuǎn)為活動性結(jié)核病，而HIV感染者則每年有10%的幾率轉(zhuǎn)為活動性結(jié)核?。?］。此外，由于HIV感染改變了結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)了越來越多的涂片陰性肺結(jié)核患者和肺外結(jié)核患者，導致結(jié)核病容易被誤診和漏診。HIV合并Mtb感染具有發(fā)生率高、進展快、診斷難、病死率高等特點。因此，為了在結(jié)核病與AIDS防治之間建立起科學的、可行的合作模式，提高AIDS高流行地區(qū)AIDS患者中結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率與治愈率，降低Mtb與HIV雙重感染患者的病死率，我省在AIDS相對高流行地區(qū)——皖北7個縣（區(qū)）實施了 Mtb與HIV雙重感染防治措施，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

對象和方法

一、研究對象

選擇我省AIDS疫情較高的潁州區(qū)、臨泉縣、阜南縣、界首市、濉溪縣、蕭縣、利辛縣等7個縣（區(qū)）作為研究現(xiàn)場。2006年10月1日至2009年6月30日對7個縣（區(qū)）可隨訪的2333例HIV感染者和AIDS患者進行結(jié)核病篩查，共確診結(jié)核病患者163例；對7個縣（區(qū)）CDC結(jié)核病門診2006年10月1日至2009年6月30日期間登記的12021例結(jié)核病患者做了HIV抗體檢測，確認HIV陽性者36例，其中潁州區(qū)6例，阜南縣8例，界首市2例，臨泉縣2例，濉溪縣1例，蕭縣6例，利辛縣11例。2種篩查總共發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染者199例。其中192例進行了抗結(jié)核治療，135例進行了抗病毒治療（ART）。對于AIDS合并結(jié)核病患者，開展治療的總原則是優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待患者耐受抗結(jié)核治療后再考慮AIDS的抗病毒治療，所以共有135例同時進行了抗結(jié)核治療和ART。有143例接受復方新諾明預防性治療（cotrimoxazole preventive therapy，CPT）治療（表1）。

表1 不同項目年度Mtb與HIV雙重感染患者的治療及死亡情況

二、篩查工作流程

結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）機構(gòu)和艾滋病防治（簡稱“艾防”）機構(gòu)（指當?shù)谻DC結(jié)防科和艾防科）合作對確診的HIV感染者和AIDS患者進行結(jié)核病篩查。艾防機構(gòu)對確診的HIV感染者和AIDS患者開展常規(guī)轉(zhuǎn)診體檢，結(jié)防機構(gòu)每年至少為現(xiàn)存活的HIV感染者和AIDS患者提供2次結(jié)核病問卷篩查，為新診斷的HIV感染者和AIDS患者提供1次免費的X線胸片和痰涂片檢查；除此之外，結(jié)合病情，對結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷篩查陽性者（共有8項癥狀，只要出現(xiàn)1種或以上者則視為篩查陽性，由于內(nèi)容較多故不在文中列出）提供再次免費X線胸片和查痰檢查。檢查結(jié)果反饋給艾防機構(gòu)。確診的HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病治療的全程督導管理由結(jié)防機構(gòu)實施。

已知HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病診斷由當?shù)亟Y(jié)防、艾防、臨床治療人員組成的專家組根據(jù)痰涂片結(jié)果、病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線胸片、CD4＋T淋巴細胞水平等作出診斷。

三、結(jié)核病的檢查和診斷方法

1.痰涂片檢查：對所有HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者（即結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷篩查陽性者，下同），由接診患者的機構(gòu)收集當日即時痰、夜間痰、次日晨痰各1份，送結(jié)防機構(gòu)進行痰涂片抗酸染色檢查。

2.X線胸片檢查：對HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者，均應進行X線胸片檢查。根據(jù)胸部影像學表現(xiàn)判斷是否為肺結(jié)核或其他結(jié)核病類型。

3.診斷性治療：細菌性肺炎、結(jié)核病、肺孢子蟲肺炎（PCP）是AIDS患者常見的肺部感染疾病。對HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者、結(jié)核細菌學檢查陰性、X線胸片表現(xiàn)不典型的高度可疑者，可以采取診斷性治療（包括診斷性抗感染治療及診斷性抗結(jié)核治療）。

4.PPD試驗：在左前臂掌側(cè)前1／3中央的皮內(nèi)注射0.1ml PPD（50IU／ml），以局部出現(xiàn)直徑7～8mm的圓形桔皮樣皮丘為宜。72h（48～96h）檢查反應。以局部皮下硬結(jié)為準。

四、結(jié)核病的診斷標準

1.肺結(jié)核、肺外結(jié)核的診斷標準：均參照新修訂的《肺結(jié)核診斷標準（WS288－2008）》［2］。

2.結(jié)核病治療分類標準：（1）初治。指有下列情況之一者：從未因結(jié)核病應用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿1個月的患者。（2）復治。指有下列情況之一者：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復發(fā)患者。

五、治療

1.治療機構(gòu)：艾防機構(gòu)負責Mtb與HIV雙重感染患者的ART、抗結(jié)核治療和管理；結(jié)防機構(gòu)負責向艾防機構(gòu)免費提供抗結(jié)核藥物、抗結(jié)核治療的療效評估（痰檢）。

2.AIDS患者的抗結(jié)核治療方案：按照文獻［3］中的要求執(zhí)行。

3.結(jié)核病治療成功的標準：治療成功包括治愈和完成療程［4］。（1）結(jié)核病治愈標準：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的抗結(jié)核療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。（2）完成療程的標準：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。（3）肺外結(jié)核治療成功標準：肺外結(jié)核患者完成規(guī)定的抗結(jié)核療程，癥狀好轉(zhuǎn)或消失。

六、統(tǒng)計學方法

對3個項目年度的病死率進行χ2檢驗人工計算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、Mtb與HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)及治療情況

Mtb與HIV雙重感染者199例中，實施抗結(jié)核治療192例（96.5%），ART 135例（67.8%），接受CPT 145例（72.9%）。192例接受抗結(jié)核治療的患者中：初治涂陽50例，復治涂陽8例，涂陰130例，未查痰2例，肺外結(jié)核2例。

二、Mtb與HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

進行抗結(jié)核治療的192例中有181例接受了全程督導，治愈48例，完成療程113例，治療成功率（包括治愈及完成療程）83.9%（161／192）（表2）。

對表1中3個項目年度的病死率進行χ2檢驗，χ2值為1.248，P＞0.05，故認為項目進展中3年里的病死率差異無統(tǒng)計學意義。

192例Mtb與HIV雙重感染患者中因結(jié)核病死亡4例（占2.1%），非結(jié)核死亡21例（占10.9%）。因結(jié)核病死亡占死亡總數(shù)的16.0%（4／25）。

表2 不同項目年度Mtb與HIV雙重感染患者的治療轉(zhuǎn)歸情況（例）

討 論

在AIDS高流行地區(qū)，HIV感染者與AIDS患者中同時患結(jié)核病者大量增加，給結(jié)核病的控制工作帶來了新的挑戰(zhàn)。據(jù)最新研究報道，HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病的發(fā)生率平均為7.2%（4.2%～12.3%），AIDS患者中這一比例更高，達到22.8%［5］。同時在 Mtb與 HIV雙重感染患者中，病變進程加速，患者的病情會迅速惡化，導致病死率增加［6］。結(jié)核病目前已成為AIDS患者最常見的機會性感染和致死原因［7-8］。同時，由于 AIDS的廣泛流行，有些國家的結(jié)核病發(fā)病率還在以每年超過6%的速度增長［9］。因此，在 HIV 感染者和AIDS患者中篩查結(jié)核病是非常有必要的。

皖北7個縣（區(qū)）是我省AIDS疫情最為嚴重的地區(qū)，截止到2010年6月底累計報告HIV感染者與AIDS患者3924例，占全省累計發(fā)現(xiàn)總例數(shù)的64%。我省從2006年10月起在皖北7個縣（區(qū)）開展了Mtb與HIV雙重感染防治項目，制定了合理的結(jié)核病與AIDS防控對策，建立了結(jié)防和艾防機構(gòu)間的合作機制。如省市縣三級分別成立由結(jié)防和艾防專業(yè)人員共同組成的協(xié)調(diào)小組和專家診斷組，建立由衛(wèi)生行政部門、結(jié)防機構(gòu)與艾防機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)參加的周例會、月度擴大會議及季度協(xié)調(diào)會制度，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，并制定下一步的工作計劃。同時，還建立了聯(lián)合宣傳制度、聯(lián)合督導制度、聯(lián)合培訓制度、結(jié)核病與AIDS疫情相互通報制度、聯(lián)合篩查制度等一系列制度，以提高HIV和Mtb雙重感染防治工作實施效率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2006年10月至2009年6月底發(fā)現(xiàn)并進行抗結(jié)核治療的192例Mtb與HIV雙重感染患者中，死亡25例，病死率為13.0%，低于2010年國外相關研究報道的HIV感染者與AIDS患者25.6%的病死率［10］；據(jù)盧瑞朝等［11］報告，未經(jīng)抗結(jié)核治療的Mtb與HIV雙重感染患者的病死率為47.5%。由此估算，在199例 Mtb與HIV雙重感染患者中由于及時進行抗結(jié)核治療，減少了大約70例左右的患者因感染結(jié)核病而過早死亡。本次調(diào)查結(jié)果顯示，因結(jié)核病死亡的患者為4例，占所有接受結(jié)核病治療患者數(shù)的2.1%，占死亡患者總數(shù)的16.0%，低于相關文獻報道的54.7%［12］。從中可以看出Mtb與HIV雙重感染防控項目的實施，對Mtb與HIV雙重感染患者給予及時的抗結(jié)核、抗病毒和抗機會性感染預防性服藥等有效的感染控制措施，對于降低Mtb與HIV雙重感染患者的病死率是切實有效的。也說明了通過2個機構(gòu)的合作，有助于發(fā)現(xiàn)更多的Mtb與HIV雙重感染患者，使之得到及時的ART及抗結(jié)核治療，從而延長患者的生命，具有很好的社會效益［13］。

［1］盧洪洲.艾滋病合并結(jié)核：進展與挑戰(zhàn)／／中華醫(yī)學會.中華醫(yī)學會第四次全國艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全國熱帶病學術會議論文匯編.北京：中華醫(yī)學會，2009.

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