加味四君子湯對(duì)燒傷患者血清清蛋白和前清蛋白的影響

童庭輝，王春艷，賴(lài) 麒，熊愛(ài)兵

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.整形燒傷科；2.麻醉科，四川 瀘州 646000）

燒傷在醫(yī)學(xué)界仍是難治性創(chuàng)傷之一。燒傷患者從皮膚喪失大量蛋白質(zhì)，以體液代謝失衡、蛋白質(zhì)分解加速為特征。目前清蛋白（albumin，ALB）的監(jiān)測(cè)已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療燒傷患者必不可少的項(xiàng)目［1－2］。前清蛋白（prealbumin，PA）作為營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能不全的指標(biāo)，比轉(zhuǎn)鐵蛋白和ALB具有更高的敏感性。中藥四君子湯主治脾胃氣虛，對(duì)燒傷患者能否起到促進(jìn)消化功能恢復(fù)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況的作用？本課題進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 傷后8h內(nèi)入院的燒燙傷面積30%～50%全身性燒傷面積（total body surface area，TBSA），以深Ⅱ度為主，年齡18～55歲的50例患者（糖尿病患者、妊娠及哺乳期婦女、近5年有癌癥病史者、有嚴(yán)重合并傷需作其他處理者及嚴(yán)重心肝腎功能障礙者除外），其中男31例，女19例，意識(shí)清楚，可經(jīng)口進(jìn)食，且傷前飲食規(guī)律。

1.2 方法

1.2.1 分組處理 在常規(guī)治療和創(chuàng)面處理的同時(shí)，在患者知情同意的前提下，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和治療組。治療組每天加服黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、大黃等中藥煎劑100mL每天2次，連續(xù)10d，對(duì)照組加服等量生理鹽水，用法同治療組；分別在服藥前及服藥后1、4、7、10d動(dòng)態(tài)觀察比較各組的消化功能（飲食情況、大便情況及有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等情況），檢測(cè)ALB和PA。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 每次抽取靜脈血5mL，分離新鮮血清，應(yīng)用日立7180全自動(dòng)生化分析儀，PA使用北京利德曼公司試劑，按試劑說(shuō)明書(shū)采用透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)。ALB使用北京中生公司試劑，按試劑說(shuō)明書(shū)采用溴甲酚綠法進(jìn)行檢測(cè)［3］。

1.2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療后10d進(jìn)食量增加、腹瀉次數(shù)減少及腹脹減輕情況。（1）顯效:有食欲，進(jìn)食量增加到治療前1倍以上，無(wú)腹脹、便秘、腹瀉；（2）有效:進(jìn)食量增加不到1倍，腹脹減輕或輕微腹瀉；（3）無(wú)效:進(jìn)食量未見(jiàn)增加，腹脹、便秘未見(jiàn)明顯減輕，大便次數(shù)未見(jiàn)明顯減少或減少1／2以下。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢測(cè)數(shù)據(jù)以表示，使用t檢驗(yàn)分析；率的比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組消化功能恢復(fù)的臨床表現(xiàn)比較 治療組和對(duì)照組分別有16人（64%）和10人（40%）顯效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后消化功能恢復(fù)的臨床表現(xiàn)比較［n（%）］

2.2 兩組血清PA和ALB含量比較 傷后服藥前PA和ALB兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均已經(jīng)在正常值范圍低限。對(duì)照組治療過(guò)程中PA和ALB繼續(xù)明顯下降（P＜0.05），至10dPA和ALB分別下降52.95%和20.23%。治療組服藥后4dALB升高且明顯高于服藥前（P＜0.05），服藥后7dPA亦呈現(xiàn)反彈；10d時(shí)PA和ALB回到正常范圍，且顯著高于服藥前（P＜0.01）。組間比較，治療開(kāi)始后4d治療組PA和ALB即較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組血清PA和ALB含量比較（，mg／L，n＝25）

表2 治療組與對(duì)照組血清PA和ALB含量比較（，mg／L，n＝25）

時(shí)間PA對(duì)照組 治療組ALB對(duì)照組 治療組服藥前 206.41±6.03 209.36±7.95 35.15±1.30 36.27±2.71服藥后1d 172.30±9.07 177.09±7.97 33.47±1.29 33.27±2.484d 145.01±6.31 161.53±6.22 31.32±2.51 38.08±2.397d 129.79±4.75 204.63±7.51 29.02±1.85 40.49±1.6710d 97.11±2.84 253.41±6.07 28.04±1.62 43.31±2.46

3 討 論

燒傷因強(qiáng)熱侵害人體，導(dǎo)致皮肉腐爛。中醫(yī)認(rèn)為重者除皮肉損傷外，因火毒熾盛、傷津耗液、損傷陽(yáng)氣，致氣陰兩傷?；蛞蚧鸲厩秩霠I(yíng)血，內(nèi)攻臟腑，導(dǎo)致臟腑失和，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，重者可致死亡。必須以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主。其中脾虛陰傷證的證候顯示:脾胃虛弱、陰津耗損；面色萎黃、納呆食少、腹脹便溏、口干少津、口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法為補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰［4］。

中藥四君子湯，是人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味基本中草藥為主的古方劑，主治脾胃氣虛。臨床應(yīng)用以面白食少、氣短乏力、舌淡苔白、脈虛弱為辨證要點(diǎn)。方中人參甘溫，益氣補(bǔ)中為君；白術(shù)健脾燥濕，合人參以益氣健脾為臣；茯苓滲濕健脾為佐；炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，故名四君子湯。以利血平制作的大鼠脾虛模型，腸道菌群失調(diào)，四君子湯治療后，菌群失調(diào)得到調(diào)整。表明調(diào)整菌群失調(diào)是四君子湯健脾止瀉的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。四君子湯治療利血平化脾虛動(dòng)物模型后，血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，表明四君子湯益氣健脾之功可體現(xiàn)在促進(jìn)脾主氣血生化功能，使血流暢行，改善血液流動(dòng)遲緩或淤滯，改善血液流變學(xué)，從而改善“脾統(tǒng)血”的功能，達(dá)到健脾益氣的功效。四君子湯還可改善脾虛時(shí)低下的免疫功能［5－6］。

西醫(yī)認(rèn)為，嚴(yán)重?zé)齻竽c道屏障功能障礙在多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。早期應(yīng)用具有抗炎、調(diào)控免疫作用以及可維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能正常的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是防治燒傷后腸道屏障功能障礙的重要策略。而作者前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)分別從腸道黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障3個(gè)方面探討了四君子湯加味在防治燒傷腸道屏障功能障礙中的作用，表明四君子湯加味可明顯降低燙傷大鼠血漿和腸黏膜腫瘤壞死因子（TNF）、一氧化氮（NO）和 MDA含量，維持腸黏膜細(xì)胞分泌S－IgA的功能，恢復(fù)T細(xì)胞數(shù)量，減少臟器細(xì)菌檢出率等，對(duì)腸道免疫屏障和生物屏障功能有明顯的維護(hù)作用［7－11］。能加快腸道內(nèi)細(xì)菌毒素排泄，防止腸道內(nèi)毒素的吸收，增加腸道血流量，有明顯的黏膜保護(hù)作用。

ALB不僅是維持血漿膠體滲透壓的主要成分，還是作為組織修復(fù)的材料而不可缺少。燒傷病情致ALB嚴(yán)重低下時(shí)往往需要輸注血漿制品來(lái)補(bǔ)充，如果通過(guò)改善患者的消化吸收功能使體內(nèi)肝臟生理合成的ALB增多，則不但大大降低醫(yī)療費(fèi)用，還可保護(hù)腸道屏障功能，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，有利于提高燒傷患者整體和后期的治療效果。一直以來(lái)，PA是早期肝功能損傷的指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，造成負(fù)氮平衡，血清PA降低。除了作為一種靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，PA在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時(shí)其血濃度也會(huì)下降。在炎性反應(yīng)時(shí)PA下降迅速，若持續(xù)下降提示預(yù)后不良［3］。本研究亦觀察到，血清PA比ALB下降多而迅速，并且恢復(fù)較快，比ALB更為靈敏。研究表明，不同程度燒傷患者血清PA和ALB均低于正常對(duì)照組［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，服用加味四君子湯4～7d，患者飲食狀況明顯改善，血清PA和ALB均明顯升高，說(shuō)明全身營(yíng)養(yǎng)狀況較快好轉(zhuǎn)。這有利于患者抵御高能耗造成的負(fù)氮平衡，有利于局部創(chuàng)面的修復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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