103例急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)治療分析

龍 昊，楊秀江，王洪林，謝 浩，張奇能，宋正偉

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 402360）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是一種嚴(yán)重的膽道感染性疾病，也是膽道感染中最常見(jiàn)的疾病之一，具有起病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者健康，臨床須高度重視，作者回顧性分析本院2005年1月至2010年12月收治的103例AOSC患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年1月至2010年12月103例行手術(shù)治療的AOSC患者，男58例，女45例；年齡26～83歲，平均53.7歲。其中膽總管結(jié)石59例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石22例，膽總管蛔蟲(chóng)梗阻7例，膽總管囊腫并發(fā)感染6例，膽總管癌5例，硬化性膽管炎4例。有膽道手術(shù)史41例（4例曾行膽腸吻合術(shù)），其中曾行1次手術(shù)者21例、2次手術(shù)者13例、3次以上手術(shù)者7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例均有不同程度的上腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸（Charcot三聯(lián)癥），其中體溫大于39℃者49例，合并休克者27例，有神經(jīng)精神癥狀者13例。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109／L者61例，并有核左移；膽汁培養(yǎng)85例，其中大腸埃希菌感染48例，變形桿菌感染11例，銅綠假孢菌感染13例，克雷伯菌感染8例，金黃色葡萄球菌感染5例。

1.3 治療方法 本組經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克，抗感染治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征。本組均接收手術(shù)治療，手術(shù)方式為膽道減壓引流術(shù)45例，膽囊切除膽道減壓引流術(shù)53例，膽囊造瘺2例，左肝外葉切除3例。

2 結(jié) 果

本組103例患者中，術(shù)后并發(fā)切口感染6例（5.8%），膽總管結(jié)石殘留3例（2.9%），膽汁漏2例（1.9%），多器官功能衰竭6例（5.8%），其原因多為膿毒血癥及感染性休克，術(shù)后死亡8例（7.8%），死亡原因:多器官功能衰竭及膿毒血癥，住院12～31d，平均19.5d，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥及死亡例數(shù)

3 討 論

3.1 病因 AOSC主要由細(xì)菌感染引起，常發(fā)生于膽道梗阻性疾病，正常膽總管壓力為5～10cm H2O，當(dāng)壓力升到40～50cm H2O，超出肝臟的分泌壓時(shí)，肝臟便停止分泌，當(dāng)膽道壓力增高后，膽管擴(kuò)張，黏膜表面細(xì)胞變性壞死，毛細(xì)小膽管破裂，細(xì)菌及毒素隨膽汁直接進(jìn)入肝靜脈而入血液循環(huán)，從而引起嚴(yán)重的膿毒血癥及感染性休克，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），最終導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡［1］。

3.2 診斷 AOSC起病急驟，病情危重，發(fā)展迅猛，很快并發(fā)感染性休克及多器官功能衰竭，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)癥），隨著膽道內(nèi)壓力不斷增高，病情進(jìn)一步加重，在Charcot三聯(lián)癥基礎(chǔ)上又出現(xiàn)低血壓及神經(jīng)精神癥狀（Reynolds五聯(lián)癥）［2］；臨床診斷依靠病史、癥狀及體征，同時(shí)結(jié)合腹部超聲及CT檢查，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，不能等三聯(lián)癥或五聯(lián)癥齊備后才下診斷，少數(shù)重癥患者發(fā)病后很快進(jìn)入休克階段，體溫上升及體征出現(xiàn)常不明顯，需嚴(yán)密觀察，綜合分析及時(shí)做出判斷，以免使病理變化嚴(yán)重而癥狀不典型被誤診而延誤治療時(shí)機(jī)［3］。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 AOSC常伴有高熱、脫水、電解質(zhì)紊亂及中毒性休克等，并且病情發(fā)展異常兇猛，病死率高［4］。AOSC一旦確診，切勿延誤時(shí)機(jī)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗休克治療，同時(shí)加強(qiáng)抗感染，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療，力求休克在短時(shí)間內(nèi)快速得到糾正，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，若病情有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)予以手術(shù)治療［5］。應(yīng)針對(duì)不同患者的病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī):（1）對(duì)于已確診為AOSC的患者，在短時(shí)間內(nèi)保守治療病情未能平穩(wěn)，血壓不能維持，癥狀、體征不緩解或有中毒性休克先兆患者，應(yīng)在出現(xiàn)休克和（或）精神癥狀之前立即采取搶救性急診手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)［6］，即使是高齡患者，也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo)，越早治療療效越好；（2）對(duì)于病情重、年齡大、有反復(fù)多次膽道手術(shù)史，合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)充分術(shù)前準(zhǔn)備，否則可喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化乃至死亡［7］；（3）既往出現(xiàn)過(guò)膽道狹窄、Charcot三聯(lián)癥或Reynolds五聯(lián)癥以及懷疑發(fā)生膽囊穿孔等病癥的患者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。

3.4 手術(shù)方式的選擇 對(duì)于AOSC患者為減少手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉時(shí)間以及長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)打擊，手術(shù)方式應(yīng)以快速、準(zhǔn)確、有效、簡(jiǎn)便為原則［8］。手術(shù)以解除膽道梗阻并暢通引流為目的，首選膽道切開(kāi)減壓“T”管引流，但必須解除引流口以上的膽管梗阻或狹窄［9］。對(duì)于膽囊明顯腫大、張力高且病情危重的患者可考慮行膽囊造瘺。孫君軍等［10］進(jìn)行家兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)AOSC早期階段出現(xiàn)的低血壓或休克，植物神經(jīng)活動(dòng)起重要作用。當(dāng)行迷走神經(jīng)阻斷、右內(nèi)臟大神經(jīng)阻斷或膽道急驟減壓后，家兔的血壓明顯回升，尤其以膽道減壓明顯。本組中有76例AOSC患者膽道一經(jīng)減壓后，血壓即明顯回升，存在休克者則趨于好轉(zhuǎn)。經(jīng)膽道減壓后，若術(shù)中情況允許，可考慮采取比較徹底的手術(shù)，以免增加患者的痛苦及再次手術(shù)的困難，若合并膽囊病變可同時(shí)切除病變膽囊，若肝臟邊緣局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石并重度感染，可考慮行部分病變肝葉切除；如有局限性肝膿腫者，應(yīng)給予切開(kāi)引流；對(duì)于膽總管下段腫瘤及膽總管下端結(jié)石嵌頓難以取出者，而患者病情危重，僅行膽道切開(kāi)減壓引流，避免過(guò)度探查及反復(fù)取石，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后，行Ⅱ期手術(shù)［11－12］。

3.5 死亡原因分析 當(dāng)AOSC時(shí)，膽道內(nèi)壓力增高，大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的膿毒血癥及感染性休克，DIC，多器官功能衰竭而死亡，分析其原因如下:（1）術(shù)前準(zhǔn)備不足:術(shù)前未積極糾正休克的情況下匆忙手術(shù)，本組中有2例，其中1例于手術(shù)中出現(xiàn)心跳停止，1例術(shù)后發(fā)生DIC死亡。（2）就診時(shí)間晚，部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重休克和精神癥狀及多器官功能不全，喪失治療的機(jī)會(huì)；本院收治2例患者在其他醫(yī)院進(jìn)行了3～5d的保守治療，后轉(zhuǎn)入本院治療，雖進(jìn)行了膽道減壓引流術(shù)，但終因中毒性休克、多器官功能衰竭分別于術(shù)后7h及38h死亡。（3）患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜，醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)都有顧慮，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，本組中有1例因患者家屬猶豫錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，雖行手術(shù)治療，但終因感染中毒性休克而死亡。（4）嚴(yán)重并發(fā)癥如腎功能不全、膽源性肝膿腫、膽道出血、肺部感染等，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理，直接影響本病的愈后［13］。本組中1例術(shù)后并發(fā)肺部感染，未及時(shí)行氣管切開(kāi)使病情惡化而死亡（家屬拒絕行氣管切開(kāi)）。（5）老年患者主要器官功能衰退，代償機(jī)能明顯降低，并發(fā)癥及病死率明顯增高，本組中2例死亡患者均為80歲以上高齡患者，手術(shù)后因中毒性休克、多器官功能衰竭未能糾正而死亡。（6）手術(shù)以解除膽道梗阻、恢復(fù)膽道通暢為原則，應(yīng)力求簡(jiǎn)單，過(guò)于理想化會(huì)適得其反。

急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急驟、病情進(jìn)展兇猛，病亡率高，一旦確診，應(yīng)及時(shí)采取積極、快速、有效的抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，盡快解除膽道梗阻并暢通引流，有效降低膽道壓力，減少毒素吸收，制止病情進(jìn)展；早診斷，合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，做好充分的圍手術(shù)期處理措施，是提高治愈率和降低病亡率的關(guān)鍵。

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