腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌35例臨床分析

丁國乾，秦鳴放，鄒富勝，趙宏志

（天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心 300100）

腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，在術中或術后病理檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱為意外膽囊癌（unexpected gallbladder cancer，UGC）［1］，又稱偶發(fā)性膽囊癌、機遇性膽囊癌、亞臨床膽囊癌。隨著LC手術指征的放寬，膽囊切除例數(shù)的增加，關于UGC的報道也逐年增多［2－3］。因其發(fā)現(xiàn)困難，容易漏診，常導致預后不佳，其處理有相對特殊性［4］，現(xiàn)已日益引起臨床關注。如何妥善處理好該類患者，為膽囊癌的分期治療創(chuàng)造條件一直是人們所關注的問題［5］，其恰當處理對提高膽囊癌的總體療效意義重大。現(xiàn)總結本院2004年1月至2010年5月行LC發(fā)現(xiàn)的35例UGC的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共35例，男12例，女23例，男女之比1∶1.92；年齡42～87歲，平均60.78歲；病程3個月到28年，平均8.84年；病史在5年以上者占77.14%（27／35），10年以上占42.86%（15／35）。25例患者既往有慢性膽囊炎、膽囊結石病史，臨床表現(xiàn)為間斷右上腹部脹滿不適或輕微疼痛，或伴有腰背部放射痛，常在飲食油膩后發(fā)作；7例以胃病診治，長期服用胃藥治療；另3例無明顯不適主訴，由體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結石、膽囊息肉。術前診斷為膽囊炎伴膽囊結石者33例，診斷為膽囊息肉者2例。術前全部行B超檢查，無1例提示膽囊癌。術前肝功檢查、癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）及CA199均在正常范圍，所有患者均無惡性腫瘤病史。

1.2 方法 35例均先行LC術，全組病例術后病理診斷為膽囊癌，NevinⅠ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。32例Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期，單純行LC術21例，9例行開腹膽囊切除加淋巴清掃，2例行開腹膽囊切除加淋巴清掃及肝楔形切除。Ⅲ、Ⅳ期患者3例，行開腹膽囊切除及淋巴清掃加肝楔形切除。3例因術中未送冷凍病理切片檢查，術后病理報告示為膽囊癌，再次開腹行手術治療。見表1。

表1 Nevin分期與手術方式

2 結 果

患者術后均恢復正常，術后未見膽漏、膈下感染等并發(fā)癥，所有病例均未見臍部及其他部位戳孔處腫瘤種植轉移。住院時間5～16d，平均住院9.6d。術后輔助化療10例。術后病理檢查:高分化腺癌17例，中高分化腺癌11例，低高分化腺癌5例，腺鱗癌2例。

術后對所有患者進行隨訪。隨診3～36個月，平均18個月，早期（NevinⅠ、Ⅱ期）32例患者除3失訪外，其余的29例患者3年后均存活，未發(fā)現(xiàn)癌復發(fā)及轉移。Ⅲ期2例，分別于術后13、16個月后死亡；Ⅳ期1例，于術后2個月死亡。

3 討 論

膽囊癌發(fā)病率為消化道腫瘤發(fā)病率的5～6位，為膽系惡性腫瘤的首位［6］，是惡性程度最高的腫瘤之一，預后及療效差。膽囊癌術前診斷較為困難，術前診斷為膽囊癌者，臨床上多為晚期，治療效果差。因此，努力提高早期膽囊癌的診斷率有著重要的意義。早期發(fā)現(xiàn)（只限于黏膜下層的膽囊癌）者膽囊切除5年存活率可達63.6%～86%［7］，因而膽囊癌的早期診斷及處理顯得尤為重要。隨著LC的廣泛開展，因LC而發(fā)現(xiàn)的UGC也時有報道，LC術后UGC的發(fā)生率國外報道為0.35%～1.00%［8］，本組因LC而發(fā)現(xiàn)的UGC共35例，占所有LC患者的0.39%。UGC的形成機制尚不十分明了，但大量臨床與實驗研究表明，膽囊結石可以引起膽囊癌；另外，對高危人群如年齡大于70歲，結石病史長，膽囊壁增厚、萎縮、瓷化樣膽囊，特別是術前無明顯膽囊炎癥狀，但膽囊壁增厚明顯，應高度警惕膽囊癌的發(fā)生［9］。高志清等［10］認為，膽囊結石、膽囊息肉是癌前病變，應引起重視。雖然近年來有超聲內鏡檢查（EUS）、CT、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及磁共振胰膽管成像（MRCP）可以大大提高檢出率，但術前要求患者認為是膽囊良性疾病的情況下接受價格昂貴的檢查，在實際工作中無法執(zhí)行。

行LC的患者在術前均已進行B超等影像學檢查，無明顯惡性病變的表現(xiàn)，因此LC術中或術后發(fā)現(xiàn)的UGC多為早期膽囊癌。本組35例患者中早期膽囊癌為32例，占總例數(shù)的91.43%。多數(shù)學者認為，對于早期膽囊癌（Ⅰ和Ⅱ期），單純LC和開腹根治性切除術的療效差異無統(tǒng)計學業(yè)意義［11－12］。

LC發(fā)現(xiàn)的UGC有其獨特的臨床特點，這主要和LC的操作有關。盡管Suzuki等［13］報道，UGC的轉移主要與膽囊癌的生物學特性有關，與具體的手術方式無關。但也有學者堅持認為與切口的種植轉移有關，有學者對一組病例進行研究后，認為LC UGC的切口種植率可達15%［14］。其主要的依據(jù)是膽囊外壁被腫瘤細胞污染，在取出時將腫瘤細胞種植在Trocar創(chuàng)口。近年來，作者采用取物袋取出膽囊的方法，大大減少了切口處轉移的可能性，在本組35例患者中，無1例發(fā)生切口處腫瘤轉移。

術中若能明確診斷，及時中轉開腹，可以提高根治切除率，避免漏診和延誤治療，同時也讓患者免受二次手術。本組35例中，術中診斷UGC僅14例，一方面由于早期膽囊癌肉眼不容易分辨，另一方面是由于術中對UGC警惕性不夠，對膽囊標本的剖檢不仔細所造成。為避免將術中可以發(fā)現(xiàn)的膽囊癌延誤至術后診斷所造成的被動局面，術中應在鏡下對膽囊壁的局部色澤、質地及增厚情況初步判斷，懷疑膽囊癌時，應果斷中轉開腹手術，經術中病理檢查，明確診斷。對于取出的膽囊標本，術者應親自剖檢，認真辨別，而不能忽視這一簡單而實用的操作［15］。本文有3例患者，LC術后病理檢查顯示，膽囊癌侵及肌層且切緣陽性而再次行手術治療，給患者帶來很大痛苦及經濟負擔。因此手術醫(yī)師對LC術中可能出現(xiàn)的UGC應有高度的警覺，切下膽囊后應立即剖視，對可疑病灶行術中冷凍切片病理檢查，一旦證實為膽囊癌即刻轉開腹行根治術，使術后UGC轉為術中UGC，既避免了二次手術的尷尬，又有助于提高療效。近日有腹腔鏡射頻消融輔助治療UGC的報道［16］，其近期療效滿意，臨床中可嘗試應用。

臨床醫(yī)生必須重視UGC的臨床處理，改善UGC患者的預后及生活質量［17］。術前提高對可能存在膽囊癌的警惕性，及時全面地進行相關檢查，術中常規(guī)剖檢膽囊，可疑癌變快速送病檢，對于術中切除膽囊發(fā)現(xiàn)存在黏膜改變或膽囊壁增厚可以進一步送冷凍切片病理檢查［18］，必要時需多次送檢，一旦確診即擴大手術范圍，UGC應盡快實施手術治療，并力求根治切除，這對降低UGC的漏診、改善膽囊癌整體預后有重要意義。只有早期診斷、早期手術，尤其對膽囊癌的高危疾病盡早行膽囊切除術，才能減少UGC的發(fā)生，才能改善膽囊癌的療效及預后。

［1］Romano F，F(xiàn)ranciosi C，Caprotti R，et al.Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27（3）:225－228.

［2］SarMuel P，shih A，Richard D，et al.Gallbladder cancer:the role of laparoscopy and radical resection［J］.Ann Surg，2007，245（6）:893－901.

［3］吳寶強，江勇，朱峰，等.意外膽囊癌臨床特點分析及診治探討［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21（6）:476－477.

［4］張洪義，孔亞林，張宏義，等.19例意外膽囊癌的診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（1）:21－23.

［5］王曉云，王彥坤.意外膽囊癌診治85例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，12（6）:4807－4808.

［6］汪斌，丁佑銘.原發(fā)性膽囊癌基因研究現(xiàn)狀［J］.世界華人消化雜志，2009，17（27）:2811－2820.

［7］黃志強.現(xiàn)代腹部外科學［M］.長沙:湖南科技出版社，1997:495－497.

［8］Weiland ST，Mahvi DM，Niederhuber JE，et al.Should suspected early gallbladder cancer be treated laparoscopically［J］.J Gastrointest Surg，2002，6（1）:50－57.

［9］洪德飛，李松英，李君達，等.腹腔鏡膽囊切除誤診膽囊癌［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7（2）:103－104.

［10］高志清，付由池，劉正才.LC中警惕膽囊癌和膽管癌的誤診及漏診［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（1）:11－12.

［11］Frauenschuh D，Greim R，Kraas E.How to proceed in patients with carcinoma detected after laparoscopic cholecystectomy［J］.Langenbacks Arch Surg，2000，385（8）:495－500.

［12］Darabos N，Stare R.Gallbladder cancer:laparoscopic and classic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2004，18（1）:144－147.

［13］Suzuki K，Kimura T，Ogawa H.Is laparoscopic cholecystectomy hazardous for gallbladder cancer［J］Surgery，1998，123（3）:311－314.

［14］Lundberg O，Kristofersson A.Open versus laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma［J］.J Hepatobil Pancreat Surg，2001（6）:525－529.

［15］范育林，龔仁華，徐正濤，等.腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌28例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）:35－36.

［16］范瑞芳，柴福錄，李榮梓，等，腹腔鏡射頻消融輔助治療意外膽囊癌的初步研究［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（1）:56－58.

［17］夏金堂，賴越元，李雯，等.意外早期膽囊癌的臨床處理與預后分析［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2008，2（8）:939－943.

［18］徐協(xié)群，劉衛(wèi)，李秉璐，等.腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌的處理［J］.世界華人消化雜志，2009，17（13）:1312－1317.