急性心肌梗死靜脈溶栓后介入治療與直接介入治療的對(duì)比研究

陳 健

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院心內(nèi)科 543000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂而導(dǎo)致血栓閉塞的結(jié)果［1－2］。有研究表明，實(shí)現(xiàn)有效再灌注是治療AMI的關(guān)鍵，盡早開通梗死相關(guān)血管（infarction related artery，IRA）的再灌注，能有效改善患者生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。目前，臨床最常用的再灌注方法是靜脈溶栓（thrombolysis therapy，TT）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，但它們各有其局限性，也存在較多爭(zhēng)議［4－5］。本研究旨在比較TT與PCI的聯(lián)合治療與直接進(jìn)行PCI治療的有效性與安全性，以期為臨床提供選擇更多治療方案的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年6月經(jīng)本院確診的初發(fā)AMI住院患者62例，其中男41例，女21例；年齡45～73歲，平均（58.7±6.2）歲。入選條件:（1）患者入選時(shí)間距發(fā)病時(shí)間不超過12h（入選時(shí)間為患者住院經(jīng)家屬同意接受溶栓及介入治療時(shí)間，發(fā)病時(shí)間為持續(xù)性胸痛開始時(shí)間）；（2）無急性肺水腫或心源性休克；（3）無溶栓禁忌證及造影劑過敏史；（4）患者及家屬同意接受溶栓及介入治療。所有患者隨機(jī)分為兩組，TT加PCI組（即TT后進(jìn)行PCI干預(yù)的聯(lián)合治療，n＝31）及PCI組（直接進(jìn)行PCI，n＝31）。

1.2 治療方法 （1）TT加PCI組患者入院后先進(jìn)行TT，溶栓方案參見文獻(xiàn)［3］，溶栓完畢即送入心導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG），同時(shí)檢測(cè)激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）。以心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)法評(píng)估首次造影時(shí)IRA的開通情況，TIMI 0或1級(jí):IRA閉塞；TIMI 2級(jí):IRA開通但血流緩慢；TIMI 3級(jí)及以上:IRA開通，血流較暢。本研究入選患者均為IRA開通但殘余狹窄超過50%。成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄低于30%及TIMI 2級(jí)以上。（2）PCI組患者入院90min內(nèi)送至導(dǎo)管室行CAG，然后給予PCI治療，術(shù)前不應(yīng)用溶栓藥物。兩組患者術(shù)后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧以及靜脈滴注肝素1000U／h，24h后改為皮下注射低分子肝素鈣，5000 U／次，1次／12h，共5～7d。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)參照中華心血管病雜志編委會(huì)制定的PCI指南［4］。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 評(píng)估患者胸痛程度，在治療前、后監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG），比較 ECG ST段下降、胸痛緩解情況，監(jiān)測(cè)1周。觀察患者出血、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。兩組患者于PCI后4周及6個(gè)月分別檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以評(píng)價(jià)左室功能。6min步行試驗(yàn)（6－minute walking test，6－MWT）評(píng)價(jià)患者的步行長度。住院期間觀察主要不良心臟事件（major adverse cardiac event，MACE）發(fā)生率。

1.4 有效再灌注標(biāo)準(zhǔn) （1）胸痛于溶栓后2h內(nèi)減輕80%或消失；（2）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；（3）2h內(nèi)ECG原抬高的ST段下降大于或等于50%；（4）血清肌酸磷酸激酶（CPK）峰值前移至距發(fā)病14h以內(nèi)。滿足上述2條以上即為冠狀動(dòng)脈再灌注，但（1）和（2）同時(shí)滿足者除外［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、既往史、發(fā)病至入院時(shí)間、心功能分級(jí)、梗死相關(guān)動(dòng)脈等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者ECG及胸痛緩解情況比較 TT加PCI組ECG ST段下降率為87.10%，胸痛緩解率為83.87%，均高于PCI組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者ECG ST段下降、胸痛緩解情況比較［n（%）］

2.3 治療情況 PCI前、后TT加PCI組IRA達(dá)TIMI 2級(jí)以上患者明顯多于PCI組（P＜0.05），兩組在支架植入術(shù)成功例數(shù)及PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 TT加PCI組與PCI組患者PCI術(shù)治療結(jié)果［n（%）］

2.4 住院時(shí)間及左心室功能恢復(fù)情況 TT加PCI組患者從發(fā)?。ǔ掷m(xù)性胸痛開始）到IRA達(dá)TIMI 3級(jí)時(shí)間明顯短于PCI組（P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，TT加PCI組LVEF值明顯優(yōu)于PCI組（P＜0.05），見表3。

表3 TT加PCI組與PCI組患者住院時(shí)間及左心室功能恢復(fù)情況（）

表3 TT加PCI組與PCI組患者住院時(shí)間及左心室功能恢復(fù)情況（）

＊:P＜0.05，與PCI組比較。

組別 n 發(fā)病到IRA達(dá)TIMI 3級(jí)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后4周LVEF PCI組31 5.3±0.5 11.8±4.1 49.9±8.0 TT加PCI組 31 4.4±1.4＊ 12.1±4.0 61.1±7.5＊

2.5 并發(fā)癥 TT加PCI組患者中輕度出血5例，冠狀動(dòng)脈再灌注27例，血尿3例，再灌注性心律失常5例；PCI組發(fā)生牙齦出血1例，冠狀動(dòng)脈再灌注22例，血尿2例，再灌注性心律失常7例。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 心肌梗死后6個(gè)月兩組患者LVEF值及6－MWT比較（）

表4 心肌梗死后6個(gè)月兩組患者LVEF值及6－MWT比較（）

＊:P＞0.05，與PCI組比較。

組別 n LVEF值 6－MWT（m）TT加PCI組 31 62.36±8.33＊ 365.24±25.54＊PCI組31 61.31±9.34 374.57±28.85

2.6 預(yù)后分析 TT加PCI組與PCI組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，TT加PCI組患者出現(xiàn) MACE 3例，PCI組患者出現(xiàn)MACE 5例，心肌梗死后6個(gè)月分別檢測(cè)TT加PCI組與PCI組患者的LVEF值及6－MWT，將兩組患者的LVEF值及6－MWT進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

AMI是內(nèi)科急、危、重癥，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的主要原因。AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)閉塞性血栓的發(fā)生率極高。AMI治療的關(guān)鍵在于盡早、完全和持續(xù)地實(shí)現(xiàn)心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，IRA恢復(fù)達(dá)TIMI 3級(jí)，缺血心肌恢復(fù)血供，保存左心室功能，以降低病死率［5，7］。溶栓治療快捷、方便，但常用的再灌注后TT治療后IRA開通率低，TIMI 3級(jí)恢復(fù)存在明顯局限性；直接介入治療雖然使患者TIMI 3級(jí)恢復(fù)率高，但存在再灌注時(shí)間延遲的缺陷和技術(shù)設(shè)備要求的限制。由于AMI最終結(jié)果是由IRA再通的時(shí)間和程度決定［8］，因此，TT后進(jìn)行PCI干預(yù)的聯(lián)合治療彌補(bǔ)了上述方法的不足，越來越受到關(guān)注。

本研究比較了AMI患者TT與PCI的聯(lián)合治療與直接進(jìn)行PCI的療效，結(jié)果顯示，TT加PCI組ECG ST段下降率、胸痛緩解率均明顯優(yōu)于PCI組，TT與PCI的聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)了AMI患者血管的及早開通，有利于左室功能的保護(hù)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9－10］，且沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全、有效，值得推廣。

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