斑禿治療的新進展

方 曉 綜述，歐陽瑩審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 400014）

斑禿（AA）是一種突然發(fā)生的良性、復(fù)發(fā)性、非瘢痕性的脫發(fā)。累及整個頭皮者為全禿（AT），頭皮及身體其他部位同時受累者為普禿（AU）。AA的發(fā)病機制尚不完全清楚，多認為是一種組織特異性的自身免疫性疾病，與毛囊周圍CD4＋T淋巴細胞及CD8＋T淋巴細胞比例失衡有關(guān)，遺傳、神經(jīng)精神因素、營養(yǎng)不良、局部微循環(huán)障礙等多個因素在其發(fā)病中也起著重要作用。目前，臨床上治療AA的方法多種多樣，本文將近年各種治療方法及其療效評價綜述如下。

1 局部療法

1.1 外用藥物療法

1.1.1 糖皮質(zhì)激素 AA是一種由T淋巴細胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病［1］，作為臨床最常用的免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素在AA的治療中得到了廣泛的運用。

1.1.1.1 局部皮損內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射是皮損面積小于50%的成人AA患者的首選治療方案。解曉憲和李文軍［2］運用曲安奈德液于禿發(fā)區(qū)皮損內(nèi)注射治療AA 26例，治療組中，32片皮損的治愈率為53.13%，有效率為75%，且越早治療治愈率越高。若治療6個月無效，則表明患者頭皮缺乏足夠的糖皮質(zhì)激素受體，需停止用藥。其不良反應(yīng)為一過性的頭皮萎縮及毛細血管擴張，通過延長用藥間隔時間、避免相同部位反復(fù)注射可避免。

1.1.1.2 外用激素軟膏 兒童AA亦可用激素注射治療，但因局部疼痛明顯，故依從性差，臨床上多選用局部外涂激素軟膏治療。Tosti等［3］用0.05%的丙酸氯倍米松治療AA的患兒，其結(jié)果顯示治愈率為28.5%，有效率為17.5%，療效不滿意，考慮可能與藥物的滲透深度及用藥濃度有關(guān)。Santoianni等［4］研究表明，超聲波可促進皮膚角質(zhì)層分解，促進表皮內(nèi)分子的對流運動，從而促進藥物的吸收。李世德等［5］運用得寶松超聲透入治療AA，最終治愈率達68.52%，有效率為92.59%。該療法較局部注射治療減輕了患者的痛苦，且無明顯不良反應(yīng)，患兒依從性好，值得臨床推廣。

1.1.2 米諾地爾 是前列腺素環(huán)氧化酶的激動劑，其促進毛發(fā)增長的具體機制不清。有學(xué)者認為與擴張局部頭皮下血管、抑制毛囊周圍T淋巴細胞浸潤、改善周圍微循環(huán)有關(guān)。亦有學(xué)者指出其可通過調(diào)節(jié)某些因子（如ERK、Akt、Bcl－2、Sax）的表達而促進毛乳頭細胞的增殖并抑制其凋亡來延長毛發(fā)的生長期［6］，從而促進了毛發(fā)增長。用藥濃度為2%～5%。許嵐和楊建新［7］運用2%的米諾地爾外用治療 AA，有效率達78.37%，對照組有效率為28.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。局部紅腫、輕微瘙癢為其不良反應(yīng)，停藥后可緩解、消失。米諾地爾治療局限性AA效果好，不良反應(yīng)較少，但對于AT及AU的患者，治療效果較差。在臨床上，米諾地爾溶液常與其他方法聯(lián)合運用治療AA。

1.1.3 維A酸類藥物 其治療AA的具體機制不清。Sudip等［8］在研究AA的治療過程中，分別局部使用激素、維A酸、蒽林、凡士林（對照）治療AA，其有效率分別為70%、55%、35%、20%，結(jié)果表明維A酸與激素治療AA的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是否能夠說明，維A酸類藥物對于AA的治療也是有效的。Punjab［9］運用1%貝沙羅?。ㄒ环N類維A酸類藥物，可抑制T淋巴細胞增殖）治療AA，有效率為28%，雖有效率不高，但他們發(fā)現(xiàn)運用此藥后再外用激素可提高治療的有效率。維A酸類藥物的具體療效仍需臨床大樣本研究。

1.1.4 蒽林 具有抗炎和免疫抑制的作用，可以促進IL－10的產(chǎn)生，并抑制TNF－α及IFN－γ的表達［10］。臨床用藥濃度為0.5%～1.0%，治療時間3個月，若無效，需停止用藥。其不良反應(yīng)包括毛囊炎、接觸性皮炎、局部淋巴結(jié)腫大等。

1.1.5 局部免疫調(diào)節(jié)劑 對于皮損面積大于50%的成人AA，局部免疫調(diào)節(jié)劑的外用為首選治療方案。藥物包括二苯沙莫酮（DPCP）、方酸二丁酯（SADBE）及二硝基氯苯（DNCB），因其穩(wěn)定性及安全性，臨床上多選用DPCP。國外有學(xué)者近3年來，運用DPCP治療AA，包括17例AT或AU、24例重型AA（皮損面積大于頭皮的50%），最后完成實驗的38例患者（16例AU或AT、22例重癥AA）中，有15例患者都是在治療6個月的時候開始出現(xiàn)有效的毛發(fā)增長［11］。研究證實免疫調(diào)節(jié)劑在治療AA，特別是AU及AT是有效的。常見的不良反應(yīng)為接觸性皮炎、色素沉著或減退及自身敏感性濕疹，停藥后可消失。因DPCP具有光敏感性，在運用時需注意避光使用。

1.1.6 他克莫司 是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，其相對分子質(zhì)量較小，藥物皮膚透過性較好，可用于治療由T淋巴細胞介導(dǎo)的自身免疫性皮膚病。Pia等［12］用C3H／HeJ的小鼠制作AA模型，以0.1%的他克莫司軟膏外用治療，在治療的6只小鼠中，有4只皮損達到痊愈，同時，對照組的小鼠僅有1／4的痊愈率。Price等［13］運用0.1%的他克莫司治療11例AA患者，治療24周后效果亦不佳?，F(xiàn)階段，他克莫司在臨床試驗中均未取得較好的效果，考慮可能與局部缺乏適當(dāng)?shù)妮d體有關(guān)。其臨床療效仍需進一步觀察。

1.2 物理療法

1.2.1 光療 308nm準(zhǔn)分子激光為一種新型中波紫外線光源，其作用機制主要為誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡［14］，抑制細胞因子產(chǎn)生及朗格漢斯細胞的抗原提呈作用［15］。梁俊琴等［16］運用308nm準(zhǔn)分子激光治療AA患者42例，以局部注射5%曲安奈德為對照。1個療程后結(jié)果顯示，治療組的有效率為85.75%，對照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在Zakaria等［17］的研究中，有9例患者接受治療，采用自身對照的方法，結(jié)果顯示，5例局限性AA患者未照射部位無新發(fā)再生，而照射部位均有毛發(fā)再生，在以后長達3個月的隨訪時間內(nèi)，無1例患者出現(xiàn)頭發(fā)再脫落的現(xiàn)象；另一方面，2例AT和2例AU患者都沒有毛發(fā)再生的現(xiàn)象。表明該方法主要對局限性AA有較好的效果，但對AT和AU的效果仍不滿意。與藥物治療相比，308nm準(zhǔn)分子激光較為方便及安全，且與傳統(tǒng)的紫外線照射相比，其累積照射劑量更少，值得臨床推廣運用。其不良反應(yīng)為刺激性皮炎、色素沉著、皮膚干燥及瘙癢等，長期不良反應(yīng)為光老化和可能的潛在致癌性，但臨床上并無相關(guān)報道，需進一步觀察［18］。

1.2.2 其他 液氮冷凍、He－Ne激光照射、短波紫外線照射、紅外線照射均對AA的治療有一定的效果，但其療效主要表現(xiàn)在局限性AA患者，對于AT和AU療效依然不佳。

2 全身療法

2.1 復(fù)方甘草酸苷 為一種雙向的免疫調(diào)節(jié)劑。有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、類固醇樣作用。在兒童AA治療中運用較為廣泛。胡銀娥［19］用復(fù)方甘草酸苷治療AA患者34例，以口服胱氨酸、谷維素、維生素B12為對照，其治療組的治愈率為34.72%，有效率為77.78%；對照組的治愈率為18.64%，有效率為47.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)少，有少數(shù)顏面浮腫、多形紅斑及蛋白尿的報道，停藥后可消失。臨床上多與局部用藥聯(lián)合運用治療AA。

2.2 糖皮質(zhì)激素 為免疫抑制劑。因其全身用藥的不良反應(yīng)大，限制了其在 AA治療中的運用。Ait等［20］運用潑尼松（15mg／kg）口服治療AA，其34例患者均為皮損面積大于40%的重型AA。治療3個月時，有效率高達82%，6個月時，痊愈率達14%。但在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者亦有15%。目前認為，內(nèi)服激素在治療重型AA及復(fù)發(fā)AA中有明顯的療效，特別是糖皮質(zhì)激素同樣可用于治療兒童重型AA，但其不良反應(yīng)仍是人們關(guān)注的話題。對于重型AA的治療方法需進一步探討。

2.3 柳氮磺吡啶 為一種水楊酸類的抗炎藥，有一定的免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)的作用，可抑制T淋巴細胞的增殖、IL－2的生成、減少自然殺傷細胞的激活及抗體的產(chǎn)生［21］。多用于治療頑固性AA和重型AA。成人用藥劑量為3g／d。Aghaei［22］運用口服柳氮磺吡啶治療頑固性AA 22例，痊愈率為27.3%，有效率為40.9%。有7例患者出現(xiàn)了胃腸道不適等不良反應(yīng)，停藥后好轉(zhuǎn)。此藥目前主要用于治療重型及頑固性AA，可與激素合用，以減少激素的用量。

3 聯(lián)合治療

AA的治療方法多種多樣，聯(lián)合2種或2種以上的方法同時使用是否有更加顯著的效果，值得思考。有學(xué)者運用CO2激光與He－Ne激光聯(lián)合5%米諾地爾酊治療AA 66例，對照組僅外用5%的米諾地爾酊，治療組有效率為86.11%，對照組有效率為63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實激光聯(lián)合局部外用藥物治療更加有效［23］。

4 其 他

生物制劑（依那西普、阿達木單抗等）、前列腺素類似物、甲氨蝶呤、辣椒素外用等用于治療AA均未取得良好的效果；而維生素D已被證實可用于多種自身免疫性疾病的治療，其在AA治療中的臨床運用值得期待［24］。

AA需要綜合性治療，在運用藥物的同時，需要減輕患者的心理負擔(dān)，并建立可以治愈的信心。Macdonald等［25］推薦方案如下:對于小于10歲的患者，局部應(yīng)用中效糖皮質(zhì)激素軟膏聯(lián)合5%的米諾地爾溶液為首選治療方案，若治療6個月無效，則可短期使用蒽林軟膏；＞10歲，皮損面積小于50%的患者，皮損內(nèi)激素注射為首選，若連續(xù)治療6個月無顯著療效，則可選擇其他療法，如5%的米諾地爾溶液（白天）、強效激素的封包療法（夜間），或者短期使用蒽林軟膏；皮損面積大于50%的患者，局部使用免疫調(diào)節(jié)劑（DPCP或SADBE）為首選方案，若效果較好，繼續(xù)原治療；有部分起效時，對于無效的皮損可選擇皮損內(nèi)激素注射治療；若效果較差（治療6～12個月無明顯療效），可聯(lián)用5%的米諾地爾溶液或局部強效激素的封包療法，或者短期使用蒽林軟膏。對于在治療過程中或者治療效果不佳的患者，可暫時使用假發(fā)等替代物予以心理安慰治療。在過去的10年中，AA治療的研究進展不大，對于AT及AU的患者療效仍較差，并且兒童AA的治療仍具探討性，其療效好、不良反應(yīng)小且依從性好的治療方法仍需進一步研究。

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