新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力研究回顧和思考

謝國(guó)洲，賀 加

（第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，重慶 400038）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是國(guó)家建立基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，自2003年實(shí)施以來(lái)，基本建立了符合農(nóng)村實(shí)際的新農(nóng)合框架和運(yùn)行機(jī)制。許多專家、學(xué)者也對(duì)新農(nóng)合的保障能力進(jìn)行研究，積極推進(jìn)了新農(nóng)合建設(shè)。為了進(jìn)一步完善新農(nóng)合，提高新農(nóng)合實(shí)際保障能力，總結(jié)分析現(xiàn)階段新農(nóng)合保障能力情況具有十分重要的意義。新農(nóng)合保障能力主要包括制度模式本身的保障水平與可持續(xù)性，以及制度工作網(wǎng)絡(luò)的工作意愿與“機(jī)構(gòu)能力”（即管理者以最小的社會(huì)代價(jià)，有效地采取并促進(jìn)集體性行動(dòng)，有效地提供集體物品的能力）［1］。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、農(nóng)戶作為新農(nóng)合的四大主體，從籌資及補(bǔ)償政策、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、監(jiān)督管理水平、服務(wù)對(duì)象及需求等方面共同決定了新農(nóng)合保障能力的高低。

1 新農(nóng)合籌資增長(zhǎng)機(jī)制

新農(nóng)合基金補(bǔ)償水平是由新農(nóng)合籌資水平?jīng)Q定的，要達(dá)到一定的補(bǔ)償水平，必須實(shí)現(xiàn)一定的籌資水平。許多學(xué)者根據(jù)國(guó)家政策、農(nóng)民意愿，結(jié)合農(nóng)村實(shí)際多途徑探索了新農(nóng)合籌資機(jī)制?；I資制度是新農(nóng)合的重要方面，直接影響著新農(nóng)合的運(yùn)行和發(fā)展。在籌資和醫(yī)療費(fèi)用支付制度設(shè)計(jì)方面，有學(xué)者指出最優(yōu)的醫(yī)療保障制度應(yīng)該是由政府和患者共同付費(fèi)，并且設(shè)立免賠額或自付比例，患者也應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度承擔(dān)一定的費(fèi)用。金江［2］提出應(yīng)該形成“政府出大頭、個(gè)人出小頭”的籌資機(jī)制。應(yīng)亞珍［3］提出以農(nóng)村居民家庭人均純收入為測(cè)算基礎(chǔ)，人均籌資水平應(yīng)達(dá)到農(nóng)村居民家庭人均收入4%～8%。穆念河等［4］認(rèn)為農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)民人均純收入的1%～3%為宜，占籌資總額的50%～60%。李錄堂和肖湘雄［5］提出經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新農(nóng)合籌資方式為非貨幣型發(fā)展路徑。顧昕和方黎明［6］以農(nóng)民個(gè)人投入為主籌集新農(nóng)合資金，也能增強(qiáng)農(nóng)民群眾的費(fèi)用意識(shí)，可以避免和減少醫(yī)療資源的過(guò)度消費(fèi)和浪費(fèi)。孟宏斌［7］認(rèn)為新農(nóng)合的籌資渠道一般分4個(gè)部分，應(yīng)建立由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。

新農(nóng)合實(shí)施至今，人均籌資額逐步增長(zhǎng)，農(nóng)民醫(yī)療保障水平不斷提高。截至2009年12月31日，新農(nóng)合2009年度籌資944.35億元，其中，中央財(cái)政補(bǔ)助資金269.62億元，地方財(cái)政補(bǔ)助資金471.98億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)194.17億元（含相關(guān)部門(mén)為救助對(duì)象參合繳費(fèi)9.71億元），利息收入及其他渠道8.58億元。全國(guó)實(shí)際人均籌資水平為113元。通過(guò)研究探索，新農(nóng)合建立國(guó)家及個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距。但研究忽略了部分地區(qū)特別是中西部貧困地區(qū)籌資難的具體情況，也沒(méi)有對(duì)籌資機(jī)制本身及籌資成本進(jìn)行研究，對(duì)籌資難、干部墊付籌資款的實(shí)際現(xiàn)狀未予關(guān)注。新農(nóng)合籌資研究還應(yīng)以社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展為基礎(chǔ)，以建立動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，達(dá)到新農(nóng)合籌資增長(zhǎng)機(jī)制的科學(xué)和可持續(xù)運(yùn)行，以提高其保障能力。

2 新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償政策

參加新農(nóng)合農(nóng)民的受益水平、受益面是衡量新農(nóng)合實(shí)施方案的標(biāo)尺，直接影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)。隨著籌資政策逐步調(diào)整，新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案也在不斷調(diào)整。有學(xué)者對(duì)浙江蕭山、重慶榮昌等地區(qū)新農(nóng)合的起付線、封頂線、籌資、補(bǔ)償比進(jìn)行分析研究后，建議新農(nóng)合起付線的設(shè)置為各地次均住院費(fèi)用的1／5；封頂線的設(shè)置一般為次均住院費(fèi)用的4倍，不超過(guò)農(nóng)民純收入的4倍；名義補(bǔ)償比為40%～50%；基金結(jié)余率不高于10%。吳振華［8］研究認(rèn)為應(yīng)因地制宜地合理設(shè)置起付線，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線，應(yīng)不超過(guò)人均收入的20%，縣級(jí)不超過(guò)10%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過(guò)3%，對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口應(yīng)降低起付線或不設(shè)起付線。同時(shí)還主張根據(jù)住院費(fèi)用多少分段按不同的補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償，以提高新農(nóng)合保障能力。李青［9］從農(nóng)民看病貴的角度對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行了研究，主張通過(guò)對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)藥流通系統(tǒng)的有效約束來(lái)提高新農(nóng)合的保障能力。鄧波［10］認(rèn)為確定起付線應(yīng)把運(yùn)作成本和農(nóng)民的期望受益結(jié)合起來(lái)考慮，鄉(xiāng)級(jí)起付線比鄉(xiāng)級(jí)平均門(mén)診費(fèi)用高一點(diǎn)，以控制門(mén)診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象。而縣級(jí)起付線可比縣級(jí)平均住院費(fèi)用低一點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合雖然設(shè)置的理論報(bào)銷比例較高，但實(shí)際補(bǔ)償率低，農(nóng)民自付比例較高，新農(nóng)合保障能力弱，提出設(shè)置“保底補(bǔ)償”和“二次補(bǔ)償”以及醫(yī)療救助的方法來(lái)提高保障能力。眾多學(xué)者通過(guò)研究，不斷優(yōu)化補(bǔ)償方案，在合理控制基金結(jié)余的基礎(chǔ)上，最大限度地提高參加新農(nóng)合農(nóng)民受益水平、擴(kuò)大受益面。目前，對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)償模式和補(bǔ)償比例如何確定進(jìn)行了很多探討，但理論和原則的東西較多，對(duì)基層具體工作的指導(dǎo)意義有限。有些沒(méi)有深入研究起付線、封頂線的設(shè)置與籌資額和醫(yī)藥體制的關(guān)聯(lián)度，也沒(méi)有注意到起付線、封頂線、理論補(bǔ)償比與農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比之間的差異。

3 新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制

對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制是新農(nóng)合建設(shè)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者對(duì)湖北、浙江等6省13個(gè)縣（市）新農(nóng)合試點(diǎn)前、后醫(yī)療費(fèi)用變化的總體情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格與市場(chǎng)藥品價(jià)格的比較及用藥合理性等進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)除了政府投入和政策因素外，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店藥品費(fèi)用的差異以及監(jiān)管機(jī)制不嚴(yán)是造成費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，影響新農(nóng)合保障能力的重要原因，提出通過(guò)建立定期評(píng)估和通報(bào)制度，加大對(duì)各地醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的監(jiān)管力度，逐步建立起費(fèi)用控制的長(zhǎng)效機(jī)制。吳振華［8］認(rèn)為目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)不相適應(yīng)，是造成了醫(yī)療費(fèi)用較高的主要原因。眾多研究大多探討費(fèi)用較高的原因，但對(duì)于如何降低醫(yī)療費(fèi)，沒(méi)有提出具體可行的措施。眾多研究還忽略了貧困農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平低下的特殊情況，這種由于技術(shù)水平落后造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，大大增加醫(yī)療成本，是影響新農(nóng)合保障能力提高的重要因素。

4 新農(nóng)合監(jiān)督機(jī)制研究

隨著新農(nóng)合的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，新農(nóng)合基金規(guī)模越來(lái)越大，監(jiān)管任務(wù)也越來(lái)越重，并越來(lái)越重要。孫國(guó)梅等［11］對(duì)監(jiān)管的主體和內(nèi)容進(jìn)行了研究，提出通過(guò)充分發(fā)揮農(nóng)民的作用，同時(shí)應(yīng)出臺(tái)監(jiān)督管理辦法，加強(qiáng)報(bào)賬信息化建設(shè)，增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力量等，搞好新農(nóng)合監(jiān)管，提高新農(nóng)合的保障能力。有學(xué)者提出了農(nóng)民參與新農(nóng)合監(jiān)管的有效實(shí)現(xiàn)形式，即建立與完善公示制度、農(nóng)民監(jiān)督員制度及政府監(jiān)管、群眾自治和社會(huì)監(jiān)督互相銜接的良性互動(dòng)機(jī)制。李士雪和楊金俠［12］認(rèn)為新農(nóng)合管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)、衛(wèi)生行政部門(mén)、全體社會(huì)成員等是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主體，通過(guò)制定準(zhǔn)入制度與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、合理組合支付方式、信息發(fā)布、嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度等多項(xiàng)監(jiān)管策略監(jiān)督新農(nóng)合的實(shí)施。張前進(jìn)和彭現(xiàn)美［13］對(duì)安徽省的新農(nóng)合監(jiān)管現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，認(rèn)為新農(nóng)合存在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺乏力度、農(nóng)民監(jiān)督缺乏、合作醫(yī)療監(jiān)管資金不透明等問(wèn)題，提出了通過(guò)成立監(jiān)管委員會(huì)、利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和建立輿論監(jiān)督等機(jī)制搞好新農(nóng)合監(jiān)督的對(duì)策及建議。

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