硬膜外鎮(zhèn)痛在高齡患者前列腺電切術(shù)后的臨床應(yīng)用

侯景利，劉英海，林 露，吳 畏，代雪梅，蔡 琳

（成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者多為高齡，其生理功能及代償能力均明顯下降，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大［1］，膀胱痙攣是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、麻醉效果完善等優(yōu)點(diǎn)，又便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究觀察了高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后實(shí)施患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者，年齡67～90歲，平均（76±8）歲；所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)。術(shù)后按鎮(zhèn)痛方式隨機(jī)均分為硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組）及靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）。

1.2 麻醉方法 所有患者無(wú)麻醉前用藥，術(shù)前17例心血管疾病患者服藥至術(shù)晨。入室后開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)吸氧，輸注250mL平衡鹽液后于L3、4間隙先行硬膜外穿刺，成功后再通過(guò)筆尖式腰穿針注入0.5%布比卡因1.5～2.0mL，置入硬膜外導(dǎo)管，保持平臥5min后患者取截石體位，麻醉后1h硬膜外給予試驗(yàn)量2%利多卡因3mL。硬膜外追加用藥為1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥。術(shù)中根據(jù)需要充分補(bǔ)充平衡液或6%賀斯，晶膠比為1∶1。血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)給予麻黃堿5～10mg靜注。術(shù)后E組以0.1%布比卡因行PCEA，負(fù)荷量4mL，背景流量3mL／h，單次追加量3 mL，鎖定時(shí)間30min。V組以芬太尼0.8mg、生理鹽水200 mL靜脈鎮(zhèn)痛，具體用量同E組。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉前及麻醉后5、15、30min時(shí)血壓、心率。比較術(shù)后24h時(shí)兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及發(fā)生膀胱痙攣患者人數(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者穿刺均順利，麻醉平面均未超過(guò)T8，術(shù)中麻醉效果均完善；麻醉后血壓均下降（P＜0.05），全組共15例（25%）患者術(shù)中因血壓下降幅度達(dá)到基礎(chǔ)值15%時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10mg，心率無(wú)明顯變化，見(jiàn)表1。術(shù)后24hVAS評(píng)分E組為（2.8±1.2）分，V 組為（4.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；E組手術(shù)后2例患者出現(xiàn)膀胱痙攣，V組為16例（P＜0.01），見(jiàn)表2。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)坐位時(shí)頭昏、頭痛等低顱壓癥狀及下肢運(yùn)動(dòng)障礙。

表1 60例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行前列腺電切術(shù)的血壓、心率變化（）

表1 60例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行前列腺電切術(shù)的血壓、心率變化（）

＃:P＜0.05，與麻醉前比較。

項(xiàng)目 麻醉前麻醉后5min 15min 30min收縮壓（mm Hg） 138±16130±17＃ 128±21＃ 126±19＃舒張壓（mm Hg） 77±11 72±10＃ 71±11＃ 70±12＃心率（次／min） 83±13 84±12 82±11 82±14

表2 60例前列腺電切術(shù)患者靜脈或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（n＝30）

3 討 論

行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)多為老年患者，其生理功能退化，代償能力明顯下降，并且常合并有內(nèi)科疾患，尤其是心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，使全麻風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。該類手術(shù)臨床上多選用硬膜外麻醉，而較少選用腰麻的原因是顧慮其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大。但硬膜外麻醉有用藥量大、有時(shí)阻滯不完善的缺點(diǎn)［2］。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)［3］，具有起效快、麻醉效果完善的優(yōu)點(diǎn)，又能靈活掌握麻醉時(shí)間［4］，便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。筆尖式細(xì)腰穿針減少了對(duì)硬脊膜的損傷，減少了腦脊液的滲漏，大大降低了術(shù)后頭痛的發(fā)生率，非常適合于下肢及下腹部手術(shù)。本研究采用7.5～10.0mg布比卡因腰麻，術(shù)中追加1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥，麻醉后血壓雖顯著下降，但因術(shù)前、術(shù)中積極補(bǔ)液及使用小劑量麻黃堿［5］，血壓降幅未超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，尚在臨床允許安全范圍之內(nèi)［6］。術(shù)中麻醉效果完善，術(shù)后亦未出現(xiàn)低顱壓癥狀。

前列腺電切手術(shù)后尿道三腔尿管的放置、膀胱持續(xù)沖洗、血塊等刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸，可誘發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣。臨床表現(xiàn)為恥骨區(qū)會(huì)陰部及尿道外口不適、尿意緊迫、肛門墜脹等，部分患者出現(xiàn)膀胱尿道陣發(fā)性收縮痛［7］。膀胱痙攣導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱內(nèi)靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創(chuàng)緣反復(fù)被牽拉，不但增加患者痛苦，也可能增加繼發(fā)出血，延長(zhǎng)術(shù)后沖洗時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)［8］。本研究中E組患者VAS評(píng)分顯著低于V組，且發(fā)生膀胱痙攣的人數(shù)顯著低于V組，提示前列腺電切手術(shù)后PCEA可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生的膀胱痙攣［9］，其機(jī)制可能是硬膜外低濃度局麻藥阻斷了膀胱三角區(qū)的傷害性刺激向脊髓中樞神經(jīng)的傳遞［10］。靜脈鎮(zhèn)痛雖能減輕疼痛癥狀，但不能阻斷該反射?。?1］，因此，膀胱痙攣發(fā)生率較高?？紤]到患者多為高齡，為防止出現(xiàn)患者術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)障礙，E組鎮(zhèn)痛時(shí)使用布比卡因濃度及用藥量均偏低，因此，尚有2例患者出現(xiàn)膀胱痙攣，但其疼痛程度及持續(xù)時(shí)間均低于V組。另外，高齡患者術(shù)畢PCEA無(wú)呼吸抑制之虞，這是其優(yōu)于靜脈阿片藥物鎮(zhèn)痛的另一特點(diǎn)。

［1］董小楓，曾朝陽(yáng)，房秀生.94例高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（15）:1395－1396.

［2］王壽軍，陳堃，陳敏，等.腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉在TURP手術(shù)中效果的比較［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（1）:44－45.

［3］王蘋(píng)，陳雪華，盛開(kāi)花.等比重羅哌卡因用于高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的安全性［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）:38－39.

［4］王維強(qiáng).布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（8）:1269－1271.

［5］梁本初，趙喜林，王德軍，等.小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（6）:462－463.

［6］彭書(shū)輘，王壽平，李杰，等.高危老年下腹部或下肢手術(shù)患者連續(xù)腰麻的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（4）:264－265.

［7］夏小萍，徐福濤，馬正良，等.丁丙諾啡與布比卡因聯(lián)合用于前列腺增生術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32（1）:27－29.

［8］李芳英.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（4）:110－111.

［9］李俊芳，尹建祥.前列腺摘除術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的臨床比較［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，27（2）:183－185.

［10］邵雪泉，趙柯敏，童炎岳，等.硬膜外自控鎮(zhèn)痛防治經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的療效觀察［J］.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，10（12）:1119－1121.

［11］呂立波，許笑彬，劉永勤，等.硬膜外鎮(zhèn)痛防治前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣效果觀察［J］.人民軍醫(yī)，2008，51（3）:152－153.