兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的建立和實(shí)踐＊

盧 燕，周 璟，趙 平

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科 400014）

急診分診往往需要在短時(shí)間內(nèi)判斷患者病情的緊急狀態(tài)，根據(jù)病情為患者安排就診時(shí)間，這就需要一個(gè)簡(jiǎn)單且可操作的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［1］。兒童疾病往往起病時(shí)間短，病情發(fā)生變化快，但其疾病種類(lèi)相對(duì)較少，預(yù)后較好。許多急性期病情嚴(yán)重的患兒，通過(guò)及時(shí)的搶救和恰當(dāng)?shù)闹委?，常常能獲得很好的治療效果。因此，根據(jù)病情輕重來(lái)確定就診患兒的優(yōu)先次序及就診時(shí)間，可以使有限的醫(yī)療資源得到合理的分配，減少患兒在就診過(guò)程中尤其是在候診期間發(fā)生意外情況的機(jī)會(huì)，充分保證有嚴(yán)重危險(xiǎn)情況的患兒在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)救治，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［2］。中國(guó)目前尚無(wú)兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，本科根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，參照部分國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)［3－5］，制定了兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將實(shí)施情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年6月1日至2011年5月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院夜間急診就診的34459名患兒。

1.2 方法

1.2.1 兒科急診分診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

1.2.2 兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)兒科急診分診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的分值，將急診科就診的患兒分為5級(jí)，并同時(shí)標(biāo)以不同顏色，見(jiàn)表2。

1.2.3 分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施 根據(jù)本科制定的分診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠使用新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)快速對(duì)急診患者進(jìn)行評(píng)分。每班由2名考核合格的護(hù)士按照分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)進(jìn)行分診。通過(guò)使用分診儀，測(cè)量患兒的體溫、呼吸頻率、心率、血壓和血氧飽和度。在分診中要求分診護(hù)士記錄患兒等候時(shí)間，并對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)（包括使用退熱藥物、物理降溫及肌注鎮(zhèn)靜劑防止熱性驚厥等措施）。本科從2010年6月至2011年5月使用了新的分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診，并對(duì)分診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)每個(gè)月隨機(jī)向100例患兒家屬發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。對(duì)于Ⅳ、Ⅴ類(lèi)患兒進(jìn)行可接受等候時(shí)間調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)描述的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2010年6月1日至2011年5月31日（每日00:00～08:00），接診急診患者34459人次，見(jiàn)表3。其中分診護(hù)士指導(dǎo)家屬用退熱藥4873人次，提前肌注魯米那預(yù)防熱性驚厥605人次。立即搶救的Ⅰ類(lèi)患兒709人次（2.1%），優(yōu)先就診的Ⅱ類(lèi)患兒1969人次（5.7%）。對(duì)57例心跳、呼吸驟停的患兒均立即進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，搶救成功27例；533例驚厥患者均在1 min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行進(jìn)行搶救，成功率為100%；29例休克患者均在2min內(nèi)開(kāi)始搶救，成功28例。所有Ⅱ類(lèi)患者都在10min內(nèi)得到診治，見(jiàn)表4。沒(méi)有患兒在等候期間出現(xiàn)熱性驚厥和死亡等意外情況。

本科夜間由分診護(hù)士進(jìn)行分診和指導(dǎo)后，患兒家屬的滿意度較高，見(jiàn)表4；對(duì)于Ⅳ類(lèi)患者能夠接受的候診時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，92.7%的家屬能夠接受的等候時(shí)間從0.5h延長(zhǎng)到了1～2h；Ⅴ類(lèi)患者能夠接受的候診時(shí)間均大于2h。

表1 兒科急診分診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)

表3 2010年6月至2011年5月分級(jí)分診情況（人次）

表4 2010年6月至2011年5月各類(lèi)患兒平均候診時(shí)間（min）及滿意度（%）情況

3 討 論

醫(yī)療分診最先應(yīng)用在軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在20世紀(jì)60年代初期被引入美國(guó)醫(yī)院的急診科［6－7］。急診科是醫(yī)院的前沿陣地，是醫(yī)院與社會(huì)銜接的窗口。隨著急診患者就診數(shù)量的增加，急診科的擁擠現(xiàn)象日益嚴(yán)重，導(dǎo)致急診患者等候時(shí)間延長(zhǎng)，而真正需要急診的患者常常得不到及時(shí)救治［8－9］。要解決上述問(wèn)題，就需要建立急診分診制度，通過(guò)對(duì)來(lái)急診的患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的檢查，根據(jù)病情輕重判斷其需要治療的緊急程度，指定就診次序，安排患者在恰當(dāng)時(shí)間就診［10－11］。

目前，兒科急診的現(xiàn)狀是急診患兒多，其中危重急診和非危重急診患兒常常混合出現(xiàn)，尤其是夜間只有急診醫(yī)生，沒(méi)有分科就診，只能根據(jù)患兒到醫(yī)院的先后次序就診。這就容易導(dǎo)致真正需要緊急救治的危重患兒因排隊(duì)等候延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡。同時(shí)兒科疾病存在很多特殊情況（如等候期間發(fā)生熱性驚厥等），有時(shí)家屬不能理解而引起醫(yī)患矛盾。從2007～2010年，本院急診人次已經(jīng)上升至每年4萬(wàn)以上。夜間急診只有1～2名醫(yī)生應(yīng)診，急診患者等候時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)2h以上。不僅容易導(dǎo)致部分危重患者不能得到及時(shí)救治，而且容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。如何在眾多的非危重急診患兒中識(shí)別出危重患者，使其得到及時(shí)的診治，已經(jīng)成為目前迫切需要解決的問(wèn)題。

傳統(tǒng)分診模式中存在的主要問(wèn)題是沒(méi)有明確的可依據(jù)的分診標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士分診主要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。與成人急診分診相比，兒科急診分診存在特殊性和一定的困難:不同年齡階段的患兒疾病種類(lèi)和臨床表現(xiàn)不同；大多數(shù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的病情和癥狀，而是由家屬述說(shuō)和醫(yī)護(hù)人員判斷；兒童病情變化快，因此，間斷出現(xiàn)患者在急診室等待期間病情突然惡化或死亡的病例［12］。分級(jí)分診可依據(jù)患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先診療次序，合理分配醫(yī)療資源，充分保證了有嚴(yán)重危險(xiǎn)情況的患兒在最短時(shí)間內(nèi)得到有效的治療。在目前中國(guó)醫(yī)療資源有限的情況下，為保證危重患兒及時(shí)得到診治，確有必要在兒科急診執(zhí)行分級(jí)分診制度。

為此，本科從臨床實(shí)踐出發(fā)，并參照國(guó)外分診標(biāo)準(zhǔn)制定建立了分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，本科通過(guò)使用分診儀等醫(yī)療設(shè)備，能夠迅速測(cè)量患兒的生命體征等情況，可為護(hù)士分診提供更加客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，也為急診醫(yī)生快速判斷病情提供幫助。

分級(jí)分診實(shí)施以來(lái)，對(duì)于Ⅰ類(lèi)患者，護(hù)士可以直接將患兒送至搶救室并呼叫醫(yī)生，該類(lèi)患兒均在2min內(nèi)得到救治，為危重患者的搶救贏得了時(shí)機(jī)。心跳、呼吸驟停是重癥患兒最常見(jiàn)、最緊急的危險(xiǎn)狀態(tài)之一，而及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（CPR）是挽救患兒生命的惟一途徑［13］。在分診實(shí)施的1年中，57例心跳、呼吸驟停的患兒得到了及時(shí)的心肺復(fù)蘇，搶救成功率達(dá)47.4%。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ類(lèi)患兒護(hù)士可提前讓醫(yī)生診治，同時(shí)告知醫(yī)生該患者的異常表現(xiàn)和生命體征等客觀數(shù)據(jù)，減少了該類(lèi)患者在候診時(shí)或因?yàn)獒t(yī)生疏忽而忽視患者意外情況發(fā)生的概率。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)行分診后患兒家屬對(duì)急診工作的滿意度逐漸提高。由此可見(jiàn)，新的分診標(biāo)準(zhǔn)能幫助護(hù)士更好地把握患兒的病情，正確安排患兒就醫(yī)的時(shí)間，合理利用及分配醫(yī)療資源。從很大程度上緩解了夜間急診醫(yī)生的壓力，使他們能更好地對(duì)危重患兒進(jìn)行搶救和治療，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)也減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

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