A型肉毒毒素注射配合康復(fù)功能訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒上肢運(yùn)動功能療效觀察

顏華，張惠佳，陽偉紅，王益梅，郭春光，胡繼紅，周平秋，何金華，段華林

腦癱是指小兒自受孕開始至嬰兒期內(nèi)非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙和異常姿勢[1]。痙攣型偏癱是常見類型之一，其主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體的姿勢異常、肌肉痙攣甚至攣縮變形、感覺及運(yùn)動功能障礙，尤以上肢障礙較重，故改善上肢的痙攣、抑制異常姿勢對促進(jìn)其正常功能的發(fā)育及日常生活能力的提高有重要意義。目前治療多采用強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法、Bobath療法、推拿按摩等方法，取得了一定療效，但效果仍不盡人意。本文旨在探討A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射配合康復(fù)功能訓(xùn)練對痙攣型偏癱型腦癱患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2011年7月在本院康復(fù)中心治療的腦癱患兒60例為研究對象，均符合全國(長沙)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會制定的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①痙攣型偏癱型腦癱；②粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅲ級；③患側(cè)上肢肌張力增高，但無關(guān)節(jié)固定攣縮；④年齡3～6歲，無認(rèn)知障礙，能理解治療師的簡單指令并遵照執(zhí)行；⑤曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練；⑥既往或近6個(gè)月內(nèi)未使用過BTX-A注射治療和(或)手術(shù)治療緩解痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響上肢功能的其他神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)疾病及患有嚴(yán)重的全身性疾病等。

60例腦癱患兒中，男性40例，女性20例；左側(cè)26例，右側(cè)34例；GMFCS分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級21例，Ⅲ級13例；年齡36～72個(gè)月，平均(56.14±11.17)個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 BTX-A注射治療 注射前詳細(xì)詢問患兒過敏史，由主治醫(yī)師向家屬說明注射治療的目的、藥物價(jià)格、注射后注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。藥品采用BTX-A粉針劑(美國Allergan公司)，結(jié)合患兒體重、痙攣程度、肌肉大小與治療目的，按12～16 U/kg體重的劑量計(jì)算好患兒注射藥物總劑量并分配好各注射點(diǎn)的劑量。制劑使用前由固定的經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在注射現(xiàn)場以生理鹽水4 ml嚴(yán)格按BTX-A的溶解方法進(jìn)行溶解稀釋，濃度為25 U/ml，即配即用。采用外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司，SY-708A型)刺激與徒手反向牽拉指壓定位法進(jìn)行偏癱側(cè)上肢注射點(diǎn)的定點(diǎn)[3]?；純喝⊙雠P位以充分暴露上肢注射部位，在外周神經(jīng)電刺激儀的引導(dǎo)下，選擇用最小電流可引起相應(yīng)肌肉最強(qiáng)節(jié)律收縮的點(diǎn)為注射進(jìn)針點(diǎn)，再由助手沿靶肌長軸方向反向牽拉靶肌并誘發(fā)痙攣，同時(shí)注射者觸摸按壓痙攣肌肌腹，在痙攣?zhàn)蠲黠@的肌腹部位用記號筆定點(diǎn)為注射點(diǎn)。注射點(diǎn)數(shù)多少根據(jù)肌肉大小、痙攣程度、注射治療目標(biāo)而定，一般為肱二頭肌4～6個(gè)點(diǎn)、旋前圓肌2～3個(gè)點(diǎn)、拇內(nèi)收肌1～2個(gè)點(diǎn)，點(diǎn)與點(diǎn)之間距離一般為2.0～3.0 cm。抽1 ml藥液于1 ml注射器內(nèi)備用?；純喝「┡P位，助手固定肢體，消毒局部皮膚后，注射者戴手套后用手指再次觸摸注射點(diǎn)靶肌，在助手保持反向牽拉狀態(tài)下進(jìn)行注射，每位點(diǎn)注射 0.2～0.3 ml(5～7.5 U)，每個(gè)位點(diǎn)不超過 0.5 ml。注射完畢后留患兒于治療室內(nèi)嚴(yán)密觀察1 h，注射后24 h內(nèi)注射點(diǎn)處禁止擦洗。

1.2.2 綜合康復(fù)訓(xùn)練 患兒于注射后第2天即開始康復(fù)功能訓(xùn)練，由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患兒的具體情況制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，主要包括：

1.2.2.1 運(yùn)動訓(xùn)練 采用Bobath技術(shù)、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法等方法進(jìn)行患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、中線位訓(xùn)練、痙攣肌牽伸；患側(cè)上肢負(fù)重及支撐訓(xùn)練，誘發(fā)患側(cè)的保護(hù)性伸展反應(yīng)；上肢弱勢肌群的肌力訓(xùn)練(如手臂的承重，手指的握力、捏力訓(xùn)練等)；進(jìn)行皮膚及本體感覺訓(xùn)練，由康復(fù)技師按一對一方式進(jìn)行訓(xùn)練，每次40 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練12周；配合家庭運(yùn)動訓(xùn)練：偏癱側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌牽伸訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練、手支撐訓(xùn)練等。

1.2.2.2 作業(yè)治療 根據(jù)患兒年齡、關(guān)節(jié)活動受限程度、手功能評估結(jié)果、興趣、認(rèn)知能力和家長、患兒的依從性及期望值來制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，使用無指手套或者襪套限制患兒健側(cè)上肢，鼓勵(lì)和誘導(dǎo)使用患側(cè)上肢從事活動，誘導(dǎo)進(jìn)行塑型和重復(fù)練習(xí)，治療以一對一方式進(jìn)行，每次30 min，1/d，5 d/周。訓(xùn)練內(nèi)容包括：熱身活動采取邊唱兒歌邊做動作，讓患兒患側(cè)上肢盡可能伸展，進(jìn)行上下左右前后方向的運(yùn)動，并激發(fā)起訓(xùn)練興趣；正式訓(xùn)練時(shí)可選擇推磨砂板、套圈、拋接球、拔插木釘、玩油泥、投擲物品、拼圖板、物品歸類、翻轉(zhuǎn)圖卡或撲克牌、操作電腦觸摸屏等，誘導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)上肢的伸、屈、旋前、旋后、抓、放、捏、手指分離等基本運(yùn)動功能；雙手配合能力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，如穿線、穿珠、擰螺絲、拍手、扔球。治療過程中除了督促、引導(dǎo)患兒正確操作外，酌情提供適當(dāng)幫助和鼓勵(lì)；同時(shí)進(jìn)行感覺刺激手法：使用觸覺刺激球、毛刷、木質(zhì)算盤、沙粒等進(jìn)行手部觸覺刺激。訓(xùn)練結(jié)束后，指導(dǎo)家屬，要求其盡可能讓患兒將上述訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)用到家庭生活中，每天家庭集中訓(xùn)練1～2次，每次30 min，以鞏固治療師所教。

1.2.2.3 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練 患手持勺進(jìn)食訓(xùn)練、雙手持杯飲水訓(xùn)練、洗漱、穿脫簡單衣褲鞋襪、如廁、上下樓梯等。

1.2.2.4 理療 偏癱側(cè)上肢肱二頭肌、旋前圓肌痙攣肌治療儀治療，每次30 min，每天1次，30 d為1個(gè)療程。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 于治療前及治療12周后，由同一名康復(fù)醫(yī)師采用改良Ashworth痙攣量表[4-5](Modified Ashworth Scale,MAS)對患兒患側(cè)上肢肌張力進(jìn)行評價(jià)，為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，將肌張力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別記為0、1、2、3、4、5分；由固定的2名康復(fù)醫(yī)師用關(guān)節(jié)量角器測量患兒偏癱側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)最大主動背伸角度[6](患兒取坐位，患側(cè)前臂中立位，前臂和手的尺側(cè)面置于桌面上，要求患兒主動背伸腕關(guān)節(jié))；由固定的一名康復(fù)評估師對患兒患側(cè)手進(jìn)行Peabody運(yùn)動發(fā)育量表[7](Peabody Developmental Motor Sclaes,PDMS-Ⅱ)之精細(xì)運(yùn)動發(fā)育商(fine movement quotient,FMQ)的評估；由固定的一名康復(fù)評估師采用ADL量表[8]對患兒進(jìn)行ADL評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 BTX-A起效時(shí)間 起效時(shí)間為注射后24～72 min，到達(dá)高峰時(shí)間為1～2周，療效持續(xù)超過3個(gè)月。

2.2 治療前后主要觀察指標(biāo)比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后，患兒患側(cè)上肢肌張力MAS評分顯著降低(P＜0.001)，患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動背伸角度顯著擴(kuò)大(P＜0.001)，患側(cè)手FMQ標(biāo)準(zhǔn)分顯著提高(P＜0.001)，ADL能力顯著改善(P＜0.001)。見表1。

表1 患兒治療前后主要觀察指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)觀察 BTX-A的副作用包括注射點(diǎn)疼痛、上感樣癥狀、皮疹等，一般比較輕微，無需特殊處理。60例患兒均順利完成注射治療，未出現(xiàn)如上副作用，提示BTX-A注射治療具有良好的安全性。

3 討論

痙攣是導(dǎo)致偏癱型腦癱患兒上肢運(yùn)動障礙、姿勢異常的主要原因。目前已有大量的文獻(xiàn)證實(shí)BTX-A在痙攣型腦癱患兒中應(yīng)用的有效性和安全性[9]。上肢的肌肉體積相對較小，上肢和手的功能重在精細(xì)運(yùn)動技能上，對BTX-A注射反應(yīng)敏感性較高。肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣時(shí)，選擇注射的靶肌多為肱二頭肌；前臂旋前是由于旋前圓肌和旋前方肌痙攣引起的，以前者為主要作用肌肉，又因?yàn)樾胺郊∥恢幂^深，難以準(zhǔn)確定位，所以常選擇旋前圓肌為靶肌。拇指內(nèi)收是拇內(nèi)收肌痙攣造成的。我們選擇患側(cè)上肢肱二頭肌、旋前圓肌、拇內(nèi)收肌為靶肌，采用外周神經(jīng)電刺激儀與徒手反向牽拉指壓法定點(diǎn)，選擇在最小電刺激下能引起最強(qiáng)屈肘、旋后、拇外展動作的運(yùn)動點(diǎn)進(jìn)行注射，盡可能將BTX-A注射到運(yùn)動終板最密集的部位。BTX-A有效作用時(shí)間一般為3～6個(gè)月，在此期間進(jìn)行積極、充分的康復(fù)功能訓(xùn)練是運(yùn)動功能持續(xù)提高的關(guān)鍵。BTX-A治療必須與其他傳統(tǒng)的康復(fù)方法相結(jié)合才能取得更好的效果[10]；反過來，BTX-A注射也可提高其他康復(fù)方法的療效。我們的研究結(jié)果顯示患兒患側(cè)上肢肌張力很快降低，上肢MAS評分均顯著降低，使患兒能在痙攣迅速緩解的基礎(chǔ)上能有更多時(shí)間按照正確的運(yùn)動模式進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，重新建立伸、屈肌之間的協(xié)調(diào)和控制能力，糾正異常姿勢，有助迅速提高運(yùn)動功能；同時(shí)由于患兒認(rèn)知功能好、參與合作的意識增強(qiáng)，提高了訓(xùn)練的主動性，由此康復(fù)訓(xùn)練效果明顯提高。

痙攣型偏癱患兒患側(cè)上肢在日常生活動作中表現(xiàn)出費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、運(yùn)動速度減慢、代償性軀干屈曲等特點(diǎn)，以至于患兒討厭使用患側(cè)上肢，只使用健側(cè)上肢，由此形成了“應(yīng)用患側(cè)困難→只應(yīng)用健側(cè)→產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)→應(yīng)用患側(cè)更加困難”這樣的惡性循環(huán)[11]。在臨床康復(fù)中，大多數(shù)偏癱患兒上肢功能恢復(fù)比下肢慢，且手功能最難恢復(fù)，原因是手的動作最需大腦皮層控制，而且精細(xì)動作能否協(xié)調(diào)還依賴于正常感覺。因此，降低肌張力、減輕手部痙攣、提高上肢功能已成為康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)重要目標(biāo)。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)是近年來出現(xiàn)的一種新型物理干預(yù)手段，在限制健側(cè)肢體使用的同時(shí)，強(qiáng)化使用患側(cè)肢體，以提高患側(cè)上肢的自發(fā)使用，從而阻止患側(cè)忽略的發(fā)生，其在偏癱型腦癱患兒康復(fù)中具有顯著療效[12-13]。我們在對患兒進(jìn)行BTX-A注射治療后配合CIMT訓(xùn)練來改善上肢功能。CIMT治療時(shí)間通常規(guī)定6 h/d，療程2～3周，但患兒很難堅(jiān)持每天6 h的集中訓(xùn)練[14]，故在臨床使用中我們采取適當(dāng)縮短每次治療時(shí)間、適當(dāng)延長療程、強(qiáng)化家庭訓(xùn)練的方法來達(dá)到訓(xùn)練目的，結(jié)果表明經(jīng)過CIMT治療后，偏癱患兒手功能分值明顯上升，患側(cè)上肢運(yùn)動的有效性、靈巧性、使用頻率及運(yùn)動質(zhì)量均明顯改善，其感覺功能、肌張力也有明顯改善。

早期許多患兒的父母往往忽視患側(cè)上肢和手的訓(xùn)練，造成患兒形成異常的偏癱模式，治療起來比較困難。因此，應(yīng)該教育家長在早期應(yīng)重視偏癱患兒的作業(yè)療法。作業(yè)療法[15]通過被動的牽拉及主動的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，使患兒上肢張力降低，同時(shí)結(jié)合設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練課題對患兒的抓握、精細(xì)動作及上肢的靈活度進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到改善患兒上肢痙攣及運(yùn)動功能的目的，從而提高患兒的ADL能力，因此，作業(yè)療法是治療偏癱上肢功能障礙的根本方法[16]。我們在對偏癱型腦癱患兒實(shí)施作業(yè)療法時(shí)限制健側(cè)上肢的使用，強(qiáng)化患側(cè)上肢的訓(xùn)練，選擇不同的作業(yè)用具，設(shè)計(jì)不引起聯(lián)合反應(yīng)的作業(yè)活動，并結(jié)合一些既能吸引患兒興趣，又能達(dá)到訓(xùn)練目的的游戲活動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。治療3個(gè)月后，患兒偏癱側(cè)上肢和手的功能都有不同程度改善，患側(cè)上肢主動關(guān)節(jié)活動度明顯擴(kuò)大，上肢分離運(yùn)動較治療前充分，患手的抓握功能較前明顯提高，提高了患兒的ADL能力，取得滿意的康復(fù)效果。

PDMS-Ⅱ[17]是一個(gè)同時(shí)進(jìn)行定量和定性功能評定的運(yùn)動發(fā)育順序量表，適用于腦癱的運(yùn)動功能評價(jià)，包括粗大運(yùn)動發(fā)育量表和精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表2個(gè)部分，精細(xì)運(yùn)動評估量表包括98項(xiàng)測試項(xiàng)目，分別測試抓握、手的使用、手眼協(xié)調(diào)和操作的靈巧性等4個(gè)運(yùn)動技能區(qū)的能力，可以很好地反映腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動功能。結(jié)果表明，經(jīng)過治療后，患兒的FMQ標(biāo)準(zhǔn)分均明顯上升，體現(xiàn)了較好的治療效果。

在腦癱的康復(fù)治療過程中，患兒家長的配合是治療成敗的關(guān)鍵[18]。常規(guī)康復(fù)治療在醫(yī)院靠治療師訓(xùn)練的時(shí)間僅為每天1～2 h，這對患兒明顯是不夠的。因?yàn)楦改概c孩子接觸的時(shí)間最長，可不受時(shí)空的限制對患兒實(shí)施一對一的訓(xùn)練，起到強(qiáng)化治療的作用，并且患兒的ADL訓(xùn)練更有賴于家長的督促和輔助。如果家長直接參與患兒的訓(xùn)練，可明顯提高訓(xùn)練效果，減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。我們借助PDMS-II量表和ADL量表的評估結(jié)果，制定家庭訓(xùn)練方案，由家長實(shí)施。這樣既可以取得更好的功能訓(xùn)練，又方便、經(jīng)濟(jì)，而且也使家長在親身體驗(yàn)中知道怎樣去幫助患兒，并看到其進(jìn)步和潛力，從而提高家長的信心和希望，在增進(jìn)親子感情的同時(shí)，積極配合醫(yī)務(wù)人員共同完成對患兒的康復(fù)治療。

本研究結(jié)果表明，BTX-A是一種非常有效的緩解痙攣的藥物，局部肌肉注射BTX-A是偏癱型腦癱康復(fù)的一種重要的輔助方法。BTX-A注射結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練能緩解痙攣、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍、糾正上肢異常姿勢，易于訓(xùn)練功能、提高訓(xùn)練積極性、明顯提高上肢運(yùn)動功能。

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