直腸電刺激緩解脊髓損傷后痙攣的參數(shù)優(yōu)化

遠麗，武亮，李建軍，徐青

脊髓損傷后，損傷平面以下脊髓內(nèi)的固有反射弧處于高興奮性狀態(tài)[1]。在脊髓損傷數(shù)周后患者即可出現(xiàn)痙攣[2]。若痙攣對患者日常生活及訓練未造成影響，可不予處理。但某些患者的痙攣呈持續(xù)性進行性加重表現(xiàn)，嚴重者甚至表現(xiàn)為輕微刺激(如衣服皺褶)即出現(xiàn)強烈痙攣，給患者的日常生活和訓練帶來嚴重影響。本研究采用不同參數(shù)組合的直腸電刺激治療脊髓損傷后患者的痙攣，通過觀察患者肌張力、陣攣、反射等指標的變化情況，選取緩解痙攣的最佳參數(shù)組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院西病區(qū)、脊柱脊髓損傷康復科和神經(jīng)泌尿科住院的脊髓損傷患者。入選標準：①外傷性脊髓損傷且伴有痙攣者(診斷符合ASIA標準)；②至少有單個肢體肌張力改良Ashworth分級2級及以上，MOTO型肌張力檢測儀(myotonometer,美國Neurogenic Technologies Inc.)顯示曲線下面積變化率＜100%；③痙攣持續(xù)4個月以上，各項治療(包括藥物、康復訓練等)穩(wěn)定；④年齡18～65歲；⑤各項常規(guī)檢查結(jié)果正常。排除標準：①伴嚴重自主神經(jīng)反射亢進；②伴嚴重的心血管??；③伴嚴重的肛腸科疾??；④伴精神疾病，理解力差，不能正確回答問題；⑤伴腦外傷等其他可能引起痙攣的疾??；⑥不同意進行此研究。共入選10例患者。一般情況見表1。

表1 患者一般情況

1.2 實驗方法 通過查閱文獻及預實驗初選參數(shù)，進行正交分析后得出參數(shù)組合表(表2)?；颊哐雠P位，休息5 min。將棒狀電極肥皂水濕潤后，插入患者直腸內(nèi)約8～12 cm，再次囑患者休息2～3 min。根據(jù)選出的組合參數(shù)，對10例患者用直腸電刺激器(中國康復研究中心自制)進行直腸電刺激，每例每天接受1次刺激，每次使用1種組合，共9 d。治療前后操作者均對患者進行體格檢查，包括患者肌張力、下肢深反射、陣攣等。治療過程中用心電監(jiān)測儀監(jiān)測患者的生命體征。

表2 參數(shù)組合詳表

1.3 評定方法 評定指標包括肌張力分級、陣攣、腱反射和痙攣指數(shù)，其中痙攣指數(shù)又稱綜合痙攣評分，它反映的是肌張力、反射、陣攣的綜合情況。不同指標的計分方法見表3。計算其治療前后差值。

表3 肌張力、反射、陣攣的計分方法

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行正交設計，并對結(jié)果進行正交設計方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察 應用直腸電刺激之后，患者痙攣平均可以緩解102 min，其中肌張力及痙攣指數(shù)在治療后有顯著緩解(P＜0.001)。見表4。

表4 治療前后患者痙攣評定的變化

2.2 不同刺激因素對不同評價指標的影響 影響肌張力的因素依次是刺激強度＞刺激時間＞刺激頻率；影響腱反射的是刺激強度＞刺激頻率＞刺激時間；影響陣攣的是刺激頻率＞刺激時間＞刺激強度；對痙攣指數(shù)影響的順序是刺激強度＞刺激時間＞刺激頻率。見表5。

表5 治療前后評分差值

2.3 不同評價指標最佳參數(shù)的選擇 根據(jù)臨床經(jīng)驗，緩解痙攣效果越好，所得結(jié)果的值越小。因此，影響肌張力的最佳參數(shù)為刺激強度10 mA、刺激頻率3/min、刺激時間15 min；影響腱反射的最佳參數(shù)為刺激強度10 mA、刺激頻率4/min、刺激時間10 min；影響陣攣的最佳參數(shù)為刺激強度40 mA、刺激頻率2/min、刺激時間15 min；而影響痙攣指數(shù)的最佳參數(shù)為刺激強度10 mA、刺激頻率2/min、刺激時間15 min。見表6。

3 討論

Honda等曾用電生理學技術測出貓骶髓中央管附近有46%的細胞受軀體和內(nèi)臟傳入纖維雙重影響[3]。提示該區(qū)可能是內(nèi)臟和軀體感覺初級傳入信息的匯聚中樞之一，因此被命名為骶髓后連合核(sacral dorsal commissural nucleus,SDCN)[4]。此后，多位學者均證實SDCN是盆腔臟器和外生殖器的內(nèi)臟初級傳入纖維與后支和會陰部的軀體初級傳入纖維的匯聚處。杜彥軍等用潰變和HRP標記相結(jié)合的電鏡技術，證明了在SDCN區(qū)潰變的軀體初級傳入終末和HRP標記的內(nèi)臟初級傳入終末與同一樹突形成突觸聯(lián)系[5]，從而在超微水平證實了SDCN是內(nèi)臟和軀體初級傳入的匯集處。直腸電刺激緩解痙攣的機理之一可能是通過內(nèi)臟感覺神經(jīng)將信息傳達至骶髓后角，再經(jīng)脊髓后角傳至SDCN，最后至下肢的神經(jīng)(股神經(jīng)、坐骨神經(jīng))，從而起到對下肢痙攣緩解的作用。直腸電刺激緩解患者全身的痙攣，也可能與直腸電刺激引起體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，如γ-氨基丁酸(GABA)的改變有關。

表6 治療前后評分差值

本研究中，10例患者接受9次不同參數(shù)組合的刺激之后，痙攣平均緩解102 min，與以前報道患者的痙攣平均可以緩解8 h以上[6-8]有所不同。其原因如下：①研究目的不同：以前的報道以研究直腸電刺激的有效性為主要研究目的，而本研究以尋找直腸電刺激緩解痙攣的最佳參數(shù)為主要目的；②脊髓損傷后，α運動神經(jīng)元的某些抑制作用降低，使α運動神經(jīng)元在損傷節(jié)段興奮性增強[9]，并表現(xiàn)為對興奮性刺激的放電頻率和持續(xù)時間異常[10-11]，本研究中患者痙攣緩解時間較以前研究有所減少，可能與頻繁改變刺激參數(shù)后患者神經(jīng)元的放電頻率和時間無法恒定有關。

此外，刺激強度對肌張力、反射和痙攣指數(shù)的影響明顯，而刺激頻率對陣攣的影響明顯?？赡苁且驗樵陔娏黝l率一定的情況下(本研究中直腸電刺激器的電流頻率為50 Hz)，刺激強度是引起神經(jīng)元興奮性改變的直接原因，而神經(jīng)元內(nèi)向電流的改變是電刺激緩解痙攣的主要原因。

本研究入選病例較少，尚需進一步對患者的長期療效進行觀察。直腸電刺激為臨床提供了一種相對可靠的脊髓損傷后痙攣的治療方法。但其緩解痙攣的機理尚不清楚，需要進一步研究。

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