腦卒中跌倒預(yù)防策略性靶向訓(xùn)練技術(shù)的研究

蔡斌，王正，鄭潔皎，徐國會，徐悅瑩，王雪強

平衡能力下降是造成老年人運動功能受限和跌倒主要因素之一[1]，腦卒中患者由于下肢肌力、關(guān)節(jié)活動范圍及平衡功能進(jìn)一步下降，更易跌倒[2]?；颊叩购髮a(chǎn)生恐懼心理，因害怕跌倒而限制活動、減少社會活動以及與社會隔離，部分腦卒中患者因此長期臥床[3]。目前腦卒中患者預(yù)防跌倒的康復(fù)訓(xùn)練已越來越受到重視，但預(yù)防跌倒目前缺乏針對性的策略性靶向康復(fù)訓(xùn)練方案。本文通過綜合運用下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、認(rèn)知注意力訓(xùn)練和空間位置覺訓(xùn)練探討其對腦卒中患者平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2010年5月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科門診收治65～90歲的腦卒中患者110例，均符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CT和MRI的影像學(xué)依據(jù)；②年齡63～90歲；③病情穩(wěn)定；④偏癱，有明顯運動障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體癥不穩(wěn)定；②中途退出或失訪；③伴有視覺、感覺、認(rèn)知功能障礙；④明顯智力障礙；⑤感覺性失語；⑥雙下肢嚴(yán)重痙攣或關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重疼痛；⑦伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

其中無誘因突發(fā)下肢疼痛中途退出3例，失訪4例，缺失數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計者3例，共脫落10例，實際共納入患者100例。按照年齡配對，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為：①對照組(n=50)：其中男性34例，女性16例；年齡61～86歲，平均(71.7±7.69)歲；病程1～6個月，平均(3.67±1.94)個月；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中27例；②觀察組(n=50)：其中男性30例，女性20例；年齡63～88歲，平均(74.5±7.89)歲；病程1～7個月，平均(3.89±1.46)個月；缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中19例。兩組患者在性別、年齡、病程方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組接受一般康復(fù)訓(xùn)練(關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、功率車)；觀察組在一般康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練，持續(xù)1個月。

1.2.1 本體感覺訓(xùn)練 采用BIODEX SYSTEM 3被動角度再現(xiàn)(passive angle reproduction,PAR)訓(xùn)練和測定關(guān)節(jié)位置覺。PAR：起始角度90°，杠桿臂帶動下肢作被動運動，到達(dá)靶角度45°(為膝關(guān)節(jié)日常負(fù)重活動的范圍)，速度2°/s(防止肌肉的反射性收縮)。肢體在45°位置放置10 s，當(dāng)下肢再次回到90°，停留5 s。再次循環(huán)，當(dāng)患者感覺已到達(dá)45°時，按下手中的應(yīng)急制動按鈕。記錄角度計顯示的實際角度與靶角度(30°、45°、60°)的差值，測定3次。

1.2.2 認(rèn)知注意力訓(xùn)練 采用平衡功能訓(xùn)練系統(tǒng)，通過左右擺動訓(xùn)練、前后擺動訓(xùn)練、打酒瓶訓(xùn)練、射擊訓(xùn)練、走迷宮訓(xùn)練，識別圖片訓(xùn)練，訓(xùn)練人體在左右前后方向上重心擺動時集中注意力主動調(diào)整能力，要求訓(xùn)練者通過重心的左右前后及時擺動使訓(xùn)練順利進(jìn)行。

1.2.3 注意力測試 一張紙上印有25個小圓圈，其中13個標(biāo)上數(shù)字1～13，另外12個標(biāo)上字母A～L，要求被試者盡快按順序用直線連接數(shù)字和字母l—A—2—B—3—C—……12—L—13等。

1.2.4 下肢肌群協(xié)調(diào)性 應(yīng)用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能檢測訓(xùn)練?；颊咦蛘驹趥鞲衅魃希ㄟ^平衡顯示和控制板的反饋，使患者知道自身重心分布情況，以視覺反饋訓(xùn)練下肢肌群的協(xié)調(diào)性。研究觀察特殊訓(xùn)練前后下肢肌群的協(xié)調(diào)性變化。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 靜態(tài)平衡功能 采用重心平衡測定儀(江蘇常州JBPH-Ⅱ)描記受試者重心變化的擺動情況。受試者按特定位置立于傳感器平臺上，無輔助器械，平視2 m遠(yuǎn)處目標(biāo)，雙手自然下垂于體側(cè)，并足(雙腳重心距離70 mm)，分別測定睜眼、閉眼模式下的軌跡長度(length of path,L)、軌跡總面積(covered area,A)、單位面積軌跡長(L/A)。每項測定均為20 s，間隔30 s。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分別在治療前后對平衡功能進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

治療前兩組L、A、L/A與BBS評分均無顯著性差異(P＞0.05)；與治療前相比，治療后兩組L、A、L/A均下降(P＜0.05)，BBS評分明顯升高(P＜0.01)；治療后與對照組比較，觀察組L、A、L/A均顯著降低(P＜0.001)，而BBS評分顯著升高(P＜0.001)。見表1。

表1 訓(xùn)練前后平衡功能變化

3 討論

腦卒中是中老年人常見病，它常對患者的運動功能和日常生活能力造成嚴(yán)重影響。腦卒中患者多伴有平衡功能下降、運動能力及患肢功能下降，其中平衡功能對腦卒中功能障礙的發(fā)展具有重要作用[5]。人體平衡功能的維持有賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺系統(tǒng)和運動系統(tǒng)功能的共同參與和相互作用，精確的姿勢感覺信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合功能，以及準(zhǔn)確而快速的運動系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個必備條件，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[6-7]。

老年人隨著肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)和本體感受器發(fā)生某種程度的退行性改變，本體感覺能力也隨之退化，接受信息差，傳導(dǎo)速度下降。發(fā)生跌倒的老年人雖然不一定都存在關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性喪失，但大腦的認(rèn)知功能卻與跌倒密切相關(guān)，即大腦聯(lián)合區(qū)接收來自感覺皮質(zhì)的信息并對其進(jìn)行整合然后將信息傳至運動皮質(zhì)的能力下降，運動皮質(zhì)對動作進(jìn)行編排與精細(xì)、靈活的控制和調(diào)節(jié)，將抽象思維化為具體行動的能力下降，影響正確運動輸出，局部肌群不協(xié)調(diào)。而腦卒中患者大部分是中老年人，他們同時存在本體感覺的下降、認(rèn)知功能障礙以及肌力的減退，所以腦卒中患者比健康中老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險更大。

下肢肌群協(xié)調(diào)性是老年人維持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉會發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為肌肉的彈性、力量、耐力、控制力、協(xié)調(diào)性減弱等。引起跌倒的主要原因之一是老年人比較常見的肌力減退和步行功能異常[8]。下肢肌群協(xié)調(diào)性訓(xùn)練可提高老年人的平衡能力、運動協(xié)調(diào)性和動作敏捷性[9]。由于肌力減退和平衡及步態(tài)功能異常在老年人跌倒中的重要影響，因此以運動療法為主的治療通過增強肌力、改善平衡能力、肢體柔韌性和耐力等途徑改善患者的平衡及步態(tài)能力，起到減少和預(yù)防跌倒發(fā)生的作用。下肢肌群協(xié)調(diào)性訓(xùn)練是策略性靶向訓(xùn)練技術(shù)的基礎(chǔ)。

隨著年齡的增加，感覺器官效應(yīng)器及中樞整合能力都相應(yīng)降低，知覺的閾值隨著年齡的增加呈對數(shù)關(guān)系上升。所以老年人感覺運動系統(tǒng)的神經(jīng)反饋不充分，平衡一經(jīng)破壞，就容易形成惡性循環(huán)。在同等肌肉軟弱程度下，本體感覺差的患者平衡功能受限情況較本體感覺好的患者重[7]。本體感覺訓(xùn)練是策略性靶向訓(xùn)練技術(shù)的核心內(nèi)容。

隨著姿勢-認(rèn)知雙任務(wù)研究的興起，越來越多的實驗研究表明，姿勢控制并非自動化的，姿勢恢復(fù)和保持與完成心理任務(wù)所需要的認(rèn)知過程相同，同樣需要占用認(rèn)知資源。采用認(rèn)知心理學(xué)的雙任務(wù)研究范式，探討姿勢-認(rèn)知的相互影響，正在成為雙任務(wù)研究中一個新的正在擴(kuò)展的領(lǐng)域。而老年人為特定疾病如帕金森病、阿爾茨海默病、腦卒中等的高發(fā)人群，所導(dǎo)致的自身平衡能力、認(rèn)知功能的哀退以及極易發(fā)生的跌倒現(xiàn)象，使其成為該領(lǐng)域中一個備受關(guān)注的研究內(nèi)容。老年腦卒中患者認(rèn)知功能下降，神經(jīng)肌肉反應(yīng)性延遲，下肢髖膝踝運動缺乏協(xié)同性，對外界的變化缺乏正確的預(yù)見性，認(rèn)知注意的維持度、警覺度下降，易導(dǎo)致跌倒。老年人的認(rèn)知注意訓(xùn)練在老年人跌倒預(yù)防及康復(fù)干預(yù)中有及其重要的價值和意義[9-10]。太極拳降低跌倒發(fā)生率的原因之一被認(rèn)為是在太極拳訓(xùn)練中融入了認(rèn)知的過程，即所謂“意念”。意念引導(dǎo)身體完成一系列動作，而平衡訓(xùn)練及非平衡相關(guān)的運動訓(xùn)練并無意念參與其中。在培養(yǎng)老年人規(guī)律的運動習(xí)慣和參與有氧體適能活動的同時，維持或改善老年人的認(rèn)知功能，可進(jìn)一步提升老年人預(yù)防跌倒的能力。

老年腦卒中患者的感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及傳出系統(tǒng)功能均有不同程度下降，表現(xiàn)為步態(tài)和平衡功能障礙，易發(fā)生跌倒[11]。策略性平衡功能訓(xùn)練針對上述3個環(huán)節(jié)進(jìn)行集中訓(xùn)練，可以提高老年腦卒中患者平衡功能，預(yù)防跌倒[12]。老年腦卒中患者主要分布在廣大社區(qū)，開發(fā)策略性平衡功能的社區(qū)適宜、適用的普及技術(shù)，讓社區(qū)腦卒中老年人受益，是我們今后努力的方向。

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