頸椎后路內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位

周林 沈合群 佘康云

寰樞椎骨折脫位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性寰樞椎失穩(wěn)，使頸脊髓處于高危狀態(tài)。因此寰樞椎部位切實(shí)有效地固定至關(guān)重要。因頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)具備直視下置釘、可術(shù)中復(fù)位、固定節(jié)段短、融合率高等特點(diǎn)，該技術(shù)可操作性強(qiáng)，安全性好，固定牢靠，并發(fā)癥少，并保留了寰枕關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療寰樞椎骨折脫位的一種常見(jiàn)內(nèi)固定技術(shù)。本院自2008年7月～2011年7月應(yīng)用頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療22例寰樞椎骨折脫位患者，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 本組22例患者中，男15例，女7例；年齡21～57歲，平均38.8歲。其中交通事故傷10例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例，摔傷2例。新鮮外傷20例，陳舊性骨折脫位2例。寰椎骨折3例，樞椎及齒狀突骨折6例，伴有齒狀突骨折的寰樞椎脫位9例，寰樞椎骨折4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 受傷3周內(nèi)的寰樞椎骨折脫位外傷患者入院后立即進(jìn)行頜枕帶牽引及顱骨牽引，并且在X線監(jiān)測(cè)下?tīng)恳龔?fù)位，牽引重量從3kg加到8kg。有脊髓損傷的患者在24h內(nèi)給予以甲強(qiáng)龍沖擊，并予以脫水治療。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎張口位、側(cè)位X線片，CT檢查，MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法 所有患者采取氣管插管全麻，取俯臥位，在持續(xù)顱骨牽引下或?qū)㈩^放置在顱骨固定架上保持頸椎穩(wěn)定，頭頸部略屈曲。做頸部后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌肉，顯露寰椎后弓及樞椎椎板、側(cè)塊、椎弓根及峽部。在C形臂X線機(jī)透視下置釘，寰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)采用譚明生等[1]方法，進(jìn)釘點(diǎn)為寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20mm與后弓下緣以上2mm的交點(diǎn)處，釘?shù)婪较蚺c冠狀面垂直，矢狀面上螺釘頭端向頭側(cè)傾斜約5°，對(duì)側(cè)同樣操作。樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)采用黨耕町等[2]方法，進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)，釘?shù)婪较蚺c矢狀面夾角約15°～20°，與橫斷面夾角約30°，用神經(jīng)剝離子探查樞椎椎弓峽部的上面和內(nèi)側(cè)緣，直視下沿椎弓峽部上面和內(nèi)側(cè)緣的皮質(zhì)下逐漸深入到椎弓根。深度控制在24～32mm之間，個(gè)體不同，螺釘直徑也不同，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)，用直徑3.5或4.0mm、長(zhǎng)24～32mm萬(wàn)向椎弓根釘沿寰椎及樞椎椎弓根擰入；剪取長(zhǎng)度合適的連接棒套在頂部凹槽中，術(shù)中根據(jù)骨折脫位的具體情況來(lái)復(fù)位，術(shù)中可直接提拉樞椎的棘突或者利用預(yù)彎固定棒對(duì)寰椎提拉復(fù)位。擰入并固定螺塞。若發(fā)現(xiàn)置入椎弓根螺釘困難，也可采用頸椎側(cè)塊螺釘置入。頸椎側(cè)塊螺釘進(jìn)釘方式最常用的是Magerl方法：進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)1～2mm，進(jìn)釘角度：矢狀面向頭側(cè)45°，或與小關(guān)節(jié)面平行，水平面向外側(cè)25°。先將深度控制在12mm左右，完全進(jìn)入后如果對(duì)側(cè)皮質(zhì)仍無(wú)突破，再以2mm深度遞增進(jìn)入，直至突破側(cè)塊前方的皮質(zhì)。攻絲后切除關(guān)節(jié)的軟骨面，磨鉆準(zhǔn)備植骨床，在椎間關(guān)節(jié)及椎板植入自體骨，選擇合適的螺釘及連接棒做內(nèi)固定。對(duì)伴有齒狀突骨折的寰樞椎脫位我科采用了寰樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘固定。而當(dāng)一側(cè)寰椎側(cè)塊嚴(yán)重骨折和移位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致該側(cè)置釘困難，最近我們?cè)阱緲凶惦p側(cè)椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了釘棒連接的方法，采取了一種新的內(nèi)固定方式—“三點(diǎn)式”固定。即在牽引復(fù)位后采用寰椎單側(cè)側(cè)塊螺釘、樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)摹叭c(diǎn)式”固定及植骨融合術(shù)，操作中根據(jù)置釘情況將棒預(yù)彎成“V”形且?guī)в幸欢ǖ纳砘《群筮M(jìn)行釘棒連接并固定。若探查見(jiàn)樞椎骨折移位，可使用頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘跨節(jié)段內(nèi)固定如本組有4例樞椎骨折移位患者行C1～C3臨時(shí)固定，未行植骨融合，術(shù)后4～6個(gè)月拆除內(nèi)固定，頭頸仍然保留110°的旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)中透視見(jiàn)釘棒位置滿意后沖洗傷口，放置引流，關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。頸圍護(hù)頸。

1.4 術(shù)后處理和療效評(píng)定方法 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)使用抗生素2～3d，術(shù)后常規(guī)佩戴頸托3個(gè)月，X線片出現(xiàn)骨折愈合和后方骨性融合跡象后解除制動(dòng)。術(shù)后行頸椎張口位、側(cè)位X線片和CT檢查了解骨折復(fù)位情況，術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線及CT，每隔3～6個(gè)月隨訪。按國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)(ASIA92)對(duì)患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分[3]。記錄患者術(shù)前、術(shù)后24h及術(shù)后1年的評(píng)分結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,數(shù)據(jù)以x±s表示，各組間均值差異采用t檢驗(yàn)分別比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

所有22例患者手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)和血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后X線片示新鮮脫位者均復(fù)位滿意，陳舊脫位骨折脫位者接近解剖復(fù)位或大部復(fù)位。術(shù)后3～6個(gè)月獲得寰樞椎骨性融合。1例患者失訪，21例患者中16例得到1年以上的隨訪，頸部疼痛癥狀均基本消失，頸部活動(dòng)略受限，經(jīng)康復(fù)鍛煉后，頭頸部活動(dòng)度基本不影響患者的生活質(zhì)量。ASIA92評(píng)分術(shù)后24h與術(shù)前相比無(wú)顯著性差異，術(shù)后2年與術(shù)前相比差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1所示。

表1 16例患者術(shù)前術(shù)后ASAI評(píng)分的比較(x±s)

3 討論

寰椎連接顱與頸椎，是生命中樞的對(duì)應(yīng)部位，其解剖位置險(xiǎn)要。一旦寰樞椎發(fā)生骨折脫位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性寰樞椎失穩(wěn)，使頸脊髓處于高危狀態(tài)，損傷可波及延髓，危及患者生命。需早診斷、早治療。多數(shù)病例需要外科治療，通過(guò)固定、植骨、融合使寰樞椎得到穩(wěn)定。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是寰樞椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)。寰樞椎的固定方法較多,但因頸椎周邊分布著很多重要的臟器及血管，且寰樞椎骨折脫位很容易損傷脊髓神經(jīng)，使頸椎后路內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位手術(shù)操作很困難[4]。如后路鋼絲和Apofix椎板鉤容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷且復(fù)位固定欠佳，抗側(cè)彎和抗旋轉(zhuǎn)能力較差。后路關(guān)節(jié)突螺釘損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)根的危險(xiǎn)性較高。而前路齒突螺釘不適合骨折線呈斜行穿入樞椎椎體的Anderson二型或Anderson三型骨折以及伴有寰椎橫韌帶損傷者。前路手術(shù)雖然可以解決椎體、椎間盤(pán)的問(wèn)題，但很難解決椎間小關(guān)節(jié)交鎖的問(wèn)題，會(huì)造成小關(guān)節(jié)復(fù)位不全以及后期的頸椎序列不整，影響了脊髓功能恢復(fù)[5]。因部分頸椎骨折脫位的患者可存在來(lái)自脊髓后方的壓迫或頸椎管狹窄，在通過(guò)后路減壓的同時(shí)，獲得后路的穩(wěn)定性重建是理想的選擇。由于頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小，且便于放置后側(cè)的植骨塊，有利于提高融合率，可作為治療上頸椎疾患的優(yōu)先選擇方法之一[6]。本組手術(shù)是在保留顱骨牽引下完成，既有利于復(fù)位和植骨，也可防止頸椎過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷加重。寰樞椎椎弓根及側(cè)塊螺釘固定技術(shù)對(duì)寰樞椎復(fù)位要求不高，進(jìn)釘時(shí)對(duì)頸椎的位置不過(guò)于強(qiáng)求，若術(shù)前骨折脫位沒(méi)有得到有效復(fù)位，術(shù)中還可以利用椎弓根螺釘及器械進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位[7]。術(shù)中一方面可在直視下提拉復(fù)位，一方面可通過(guò)預(yù)彎固定棒利用杠桿原理對(duì)寰椎提拉復(fù)位。在生物力學(xué)上，Richter等采用寰椎側(cè)塊螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其力學(xué)強(qiáng)度與Magerl螺釘?shù)刃В咀底倒葆數(shù)拈L(zhǎng)度明顯大于側(cè)塊螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，其生物力學(xué)強(qiáng)度更大，說(shuō)明寰樞椎椎弓根螺釘具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因寰椎椎弓根螺釘?shù)耐ǖ篱L(zhǎng)，把持力好，螺釘與后部鈦棒容易鎖定，應(yīng)用方便，且不依賴于寰椎后弓的完整性，可在不損傷C1/2關(guān)節(jié)的情況下起臨時(shí)固定作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘系統(tǒng)是治療寰樞椎骨折脫位的首選方案之一。對(duì)于有側(cè)塊骨折的患者，側(cè)塊螺釘固定為禁忌證，但若是單側(cè)的側(cè)塊骨折患者，無(wú)骨折側(cè)可連同上下相鄰兩個(gè)節(jié)段一起固定，骨折側(cè)僅固定相鄰兩個(gè)節(jié)段，一樣可以獲得牢固固定。本組有4例單側(cè)側(cè)塊骨折患者行內(nèi)固定均無(wú)復(fù)位丟失，并獲得骨性融合。而當(dāng)伴有一側(cè)寰椎側(cè)塊嚴(yán)重骨折和移位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致該側(cè)置釘困難。針對(duì)一側(cè)側(cè)塊無(wú)法置釘?shù)那闆r，最近我們?cè)阱緲凶惦p側(cè)椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了釘棒連接的方法，采用了一種新的內(nèi)固定方式—“三點(diǎn)式” 寰樞椎后路內(nèi)固定，經(jīng)過(guò)生物力學(xué)測(cè)試[8]，證實(shí)可達(dá)到臨床應(yīng)用需要。這樣避免了因寰椎一側(cè)側(cè)塊無(wú)法置釘時(shí)采取枕頸融合術(shù)導(dǎo)致的頸部過(guò)多的活動(dòng)喪失。但因該技術(shù)不具備良好的復(fù)位功能且抗側(cè)屈能力有限，需在牽引復(fù)位后手術(shù)固定[9]，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間頸椎有效制動(dòng)直至植骨塊融合方能解除制動(dòng)。本組新鮮骨折患者均復(fù)位滿意，所有患者植骨均融合。

總之，頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位具有固定節(jié)段短，可操作性強(qiáng)，術(shù)中復(fù)位好,穩(wěn)定可靠，融合率高，安全性好，并發(fā)癥少，盡可能保留了頸椎的活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量，已成為目前治療寰樞椎骨折脫位的一種安全有效的手術(shù)方法。

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