陳永春 許楨 王自勤
營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中相當常見,據(jù)文獻報道,發(fā)生率為40%~80%[1-3]。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌的75%~80%[4],全身化療作為NSCLC多學科綜合治療中的一個重要環(huán)節(jié),隨著大量新型有效藥物和治療方案的發(fā)展,其療效有了明顯的提高。但許多腫瘤患者在此期間由于化療引起的消化道不良反應(yīng)及疾病本身消耗常有不同程度的營養(yǎng)不良,使疾病進一步惡化,直接影響到患者的生活質(zhì)量,所以早期發(fā)現(xiàn)和預防營養(yǎng)不良就顯得尤為重要。本研究調(diào)查了68例晚期NSCLC化療患者的主觀全面評定法(PG-SGA)評分、生活質(zhì)量、近期療效評價等方面情況。旨在為晚期NSCLC化療患者診療過程中營養(yǎng)不良的宣教和干預提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 調(diào)查對象 2011年2月~2012年2月以河南省人民醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院和武警河南總隊醫(yī)院腫瘤科經(jīng)組織病理學或細胞學確診為ⅢB~Ⅳ期的NSCLC初治患者為調(diào)查對象,年齡<80歲,所有患者均知情同意參與調(diào)查,經(jīng)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)制訂的行為狀況評分PS≤2分,實驗室檢測結(jié)果符合化療前要求,無認知功能障礙,可獨立或配合調(diào)查員完成調(diào)查量表。所有患者均完成4個療程含鉑雙藥聯(lián)合化療以及化療期間的隨訪。
1.2 方法
在入院確診后,化療前1周內(nèi)依據(jù)入選標準篩選出符合條件的患者68例,取得知情同意,由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員采用PG-SGA對患者的營養(yǎng)狀況進行調(diào)查;在第4周期化療起始的第(21±2)d,再次調(diào)查以上信息,并使用QLQ-C30量表調(diào)查患者生活質(zhì)量。
1.2.1 病人自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA) PG-SGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法,可較好地評估營養(yǎng)不良的腫瘤患者[5-6]。根據(jù)患者回答4項問題(包括:體重變化、飲食情況、體能活動能力、及有無影響進食的不良癥狀)和醫(yī)師評估2項指標(有無高分解、高代謝狀態(tài)和有無肌肉及脂肪的大量消耗)的綜合得分,將腫瘤患者的總體營養(yǎng)狀態(tài)分為A(營養(yǎng)良好)、B(輕度或疑似營養(yǎng)不良)、C(重度營養(yǎng)不良)三個等級。
1.2.2 生活質(zhì)量:QLQ-C30量表 選取具有良好信度和效度的中文版量表評估患者的生活質(zhì)量[7]:歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer,EORTC)核心生活質(zhì)量量表(Quality of Life-Core30,QLQ-C30),其中包括如軀體功能、疲倦、惡心/嘔吐、疼痛、失眠和食欲降低情況等方面的總體健康狀況。評定的時間跨度為“過去的1周”。
1.2.3 化療近期療效評價 按照實體瘤療效評價標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST),分為完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)和疾病進展(progressive disease,PD)。4個療程化療結(jié)束后,評價近期療效。
1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Means過程對患者的臨床病理特征與營養(yǎng)狀態(tài)評分進行相關(guān)性分析。采用秩和檢驗,分析不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài)的差異。采用單因素方差分析評價營養(yǎng)狀態(tài)對生活質(zhì)量的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 基線營養(yǎng)狀態(tài) 68例晚期NSCLC患者中,營養(yǎng)良好46例(67.2%),輕度或疑似營養(yǎng)不良17例(25.5%),重度營養(yǎng)不良5例(7.3%)?;熐癙G-SGA評分與PS評分、臨床分期顯著相關(guān)(P<0.05),而與年齡、性別、病理學類型無顯著相關(guān)(見表1)。
2.2 不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài) 將患者按照化療近期療效分為PR、SD和PD組,比較這3組患者在4個療程化療結(jié)束時不同營養(yǎng)狀態(tài)的例數(shù)(見表2),結(jié)果顯示,不同療效組患者的營養(yǎng)狀態(tài)不同,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PD組患者的重度營養(yǎng)不良比例最高(27.3%),PR組患者營養(yǎng)良好的比例最高(66.6%),而大多數(shù)存在輕度或疑似營養(yǎng)不良的患者近期療效屬于SD。
2.3 化療后患者生活質(zhì)量評分 不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分比較(見表3)。結(jié)果顯示,在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能方面,以及癥狀領(lǐng)域的疲倦、惡心、嘔吐、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉方面,營養(yǎng)良好的患者均優(yōu)于營養(yǎng)不良的患者(P<0.05)。且營養(yǎng)狀態(tài)較差患者的整體生活質(zhì)量評分也較低,組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
隨著治療技術(shù)和治療方法的日新月異,惡性腫瘤患者的生存時間得以延長,惡性腫瘤正逐漸成為一種可控可治的慢性疾病。因此,重視患者的生活質(zhì)量已成為現(xiàn)代腫瘤學的重要領(lǐng)域。腫瘤營養(yǎng)學是一門通過營養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療的療效,并改善生活質(zhì)量的新興交叉學科,營養(yǎng)治療亦是惡性腫瘤綜合治療的一個重要環(huán)節(jié),營養(yǎng)狀態(tài)的評定應(yīng)與腫瘤病情、治療效果、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評定同時進行。營養(yǎng)治療的療效最終應(yīng)體現(xiàn)在生活質(zhì)量的改善和抗腫瘤治療耐受性的提高[8]。
表1 68例晚期NSCLC 患者的臨床病理特征及其與基線營養(yǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系
表2 不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài)[n(%)]
本研究中68例晚期NSCLC患者化療前的營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.4%(22/68),比既往報道[9]腫瘤患者40%~80%的營養(yǎng)不良發(fā)生率稍低,考慮可能與本研究限定調(diào)查對象為非頭頸部或消化系統(tǒng)腫瘤(非小細胞肺癌)、既往未行抗瘤治療(初治)、體能狀況較好(PS≤2分)的患者有關(guān)。分析化療前PG-SGA評分與患者一般情況發(fā)現(xiàn),年齡、性別、病理學類型等與患者基線營養(yǎng)狀態(tài)無顯著相關(guān),而與PS評分、臨床分期顯著相關(guān),提示不論年齡、性別及病理學類型如何,體能狀況較差,分期較晚的患者,營養(yǎng)不良風險和實際發(fā)生率較高。在完成4周期化療后,營養(yǎng)不良發(fā)生率更是上升到51.4%(35/68),提示化療可引起患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化,或加重與先前已存在的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良已成為大多數(shù)晚期NSCLC化療患者的伴隨癥狀之一。化療是晚期NSCLC患者治療的首選方案,在治療前必須對患者的一般健康狀態(tài)進行評估,其中一個重要的指標就是患者的營養(yǎng)狀況。及時進行營養(yǎng)評估和干預,可以幫助患者改善營養(yǎng)狀況,從而更好地耐受化療。
表3 不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分比較
本研究的近期療效顯示,18例患者獲得SD,9例患者獲得PR,22 例患者獲得PD。不同療效組患者之間的營養(yǎng)狀態(tài)的差異具有統(tǒng)計學意義,PD組患者的重度營養(yǎng)不良比例最高,且遠高于總體平均水平,PR組患者營養(yǎng)良好的比例最高,未出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良病例,而SD組患者的營養(yǎng)狀況分布情況與總體比例基本一致。上述結(jié)果表明,化療療效與營養(yǎng)不良程度相關(guān),療效差者由于疾病控制差、不良反應(yīng)影響大則營養(yǎng)不良更重,療效好者由于疾病控制較好其相應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)受影響較小。
此外,本研究還著重分析了不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量評分,結(jié)果顯示,營養(yǎng)良好的患者在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能方面,以及癥狀方面的疲倦、惡心、嘔吐、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉方面均優(yōu)于營養(yǎng)不良的患者。這與趙明等[10]的研究結(jié)果基本一致。說明改善晚期NSCLC化療患者的營養(yǎng)狀況有可能提高其生活質(zhì)量。加強該人群的營養(yǎng)宣教,及時對營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)干預,不但有望提高患者的生活質(zhì)量,還能提高其對治療的耐受性,從而保證治療計劃順利完成。
本研究主要針對晚期NSCLC患者,從營養(yǎng)狀態(tài)與臨床療效、生活質(zhì)量之間的關(guān)系角度展開調(diào)查分析,了解了本地區(qū)此類人群的基本營養(yǎng)狀況,及相關(guān)影響因素,為進一步開展針對性營養(yǎng)宣教和營養(yǎng)治療提供了依據(jù)。但由于時間、條件的限制,觀察例數(shù)尚顯不足,且未采用整群抽樣,僅僅能反應(yīng)上述三所醫(yī)院特定人群的特征,降低了研究的代表性、外延性和研究意義。有必要進一步擴大研究中心量和各中心的收集例數(shù),增加營養(yǎng)評估的監(jiān)測頻次,并收集化療期間生化指標、營養(yǎng)治療記錄等相關(guān)信息,深入研究疾病和治療對營養(yǎng)狀況的影響。
化療與手術(shù)等局部治療不同,是一種全身性的殺滅腫瘤細胞的治療手段,常會引起明顯的毒性反應(yīng),尤其是消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛腹瀉和消化道粘膜損傷等,會嚴重地削弱患者的食欲或影響進食過程,在腫瘤引起的代謝異常的基礎(chǔ)上進一步加重機體營養(yǎng)不足,導致患者在化療期間營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。因此不僅要在患者入院時進行篩查和評價,更要注重化療期間的再次評價,一則預防患者在治療期間出現(xiàn)繼發(fā)性的營養(yǎng)不良,提高化療耐受性;二則因為化療結(jié)束后進入長期的居家康復和休養(yǎng)階段,為了改善遠期預后,在化療結(jié)束后定期進行營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量評價,有助于個體化的居家營養(yǎng)照顧方案及護理方案制定和調(diào)整。
營養(yǎng)狀況調(diào)查的目的是指導有效的營養(yǎng)治療,未來腫瘤醫(yī)師和營養(yǎng)師應(yīng)協(xié)作進行設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗或回顧性隊列研究觀察總生存期,以比較針對NSCLC患者營養(yǎng)治療的不同方式、時機和配方的遠期療效,分析抗腫瘤治療是否需聯(lián)合營養(yǎng)治療以及聯(lián)合方式對遠期生存的影響,為確定科學的營養(yǎng)治療模式提供更多循證依據(jù)。
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