超聲評價體外反搏對冠心病心絞痛患者血管內皮舒張功能的影響

朱蘇航 賈連旺

1 浙江金華職業(yè)技術學院 （金華 321007）

2 浙江省金華市中心醫(yī)院 （金華 321000）

隨著冠心病臨床研究的深入及超聲診斷技術的發(fā)展，人們認識到血管內皮功能障礙在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著十分重要的作用[1,2]。進行血管內皮功能檢測、評估并加以保護，對冠心病及其并發(fā)癥的防治具有積極的臨床意義。近年來，研究表明，采用高分辨超聲技術檢測肱動脈內徑和血流的變化，是評估血管內皮依賴性舒張功能的重要手段，不僅方法學上無創(chuàng)，具有良好的精確度和重復性，且可間接反映冠狀動脈內皮功能，是目前最可靠的內皮功能評價技術[3,4]。為此，近兩年來，我們采用高分辨超聲對增強型體外反搏(EECP)與常規(guī)抗心肌缺血藥物治療的78例冠心病心絞痛患者的血管內皮舒張功能進行檢測，觀察治療前后的變化，評價其療效與安全性，并探討EECP在冠心病患者的臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 觀察對象

患者系2009年6月～2011年6月金華市中心醫(yī)院內科住院或血管?？崎T診病人78例（男49例，女29例），年齡60～85歲。冠心病診斷符合WHO標準[5]并經(jīng)冠狀動脈造影證實。心絞痛診斷按2007年我國心血管病學會制定的“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”進行。本組78例均屬慢性穩(wěn)定性心絞痛。參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級(6)，屬I～III級患者，病程1個月～9.5年。全組患者均進行病史詢問、體檢，

并作胸部X線攝片、心電圖、實驗室檢查三大常規(guī)、血脂、血糖及肝、腎功能等。對于伴有下列情況者均不入選：①急性心肌梗死近期（1個月內）；②失代償性心功能不全；③有主動脈辦關閉不全；④未被控制的高血壓（血壓>160/100mmHg）；⑤除早搏外，尚有其他嚴重心律失常。入選78例患者按預先編號及數(shù)字表隨機分為體外反搏組（39例）與常規(guī)治療組（39例）。兩組的性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、心率及心絞痛分級，分別經(jīng)t檢驗或卡方檢驗，組間差別均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給以常規(guī)藥物治療，內服阿司匹林75mg，每日1次，美托洛爾每日2次，每次12.5mg，硝酸異山梨酯每日3次，每次10mg，普伐他汀每晚20mg。兩組藥物及療程均相同。常規(guī)治療組僅給予常規(guī)藥物治療；反搏組加用體外反搏治療。體外反搏裝置為廣州市華南醫(yī)療器械有限公司研制的增強型體外反搏機。按反搏室制定的《體外反搏操作常規(guī)》進行，每天1次，每次1小時，每周5天（星期六、日除外），連續(xù)反搏12周為1療程，兩組均連續(xù)治療1個療程。

1.3 觀察方法

患者每周來?？崎T診隨訪1～2次，觀察癥狀、體征的變化，詳細紀錄患者心絞痛發(fā)作頻率、部位、持續(xù)時間，硝酸甘油用量，心率及血壓。療程開始及結束時分別以24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測心肌缺血及多普勒超聲診斷儀測定肱動脈血流介導的血管擴張變化率，即血管內皮依賴性舒張功能（flow-mediated dilation,FMD）及舌下含硝酸甘油后肱動脈的內徑變化率，即非依賴性血管內皮舒張功能 (nod-mediated dilation,NMD)。并于同期選擇39名健康人作為對照組，其中男26名，女13名，年齡60～84（70±6.0）歲，未服藥物，作肱動脈超聲測定血管內皮舒張功能，其結果作為正常老人參考值。對照組、反搏組、常規(guī)治療組三組的性別、年齡經(jīng)方差分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

超聲多普勒對肱動脈內徑的測定，按Celermajer[7]介紹的方法進行。采用ATLHDI5000及Sepuoia512型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率7～12mHz，探查深度4cm，同步記錄心電圖?；颊呷⊙雠P位，右上肢外展15度，掌心向上，用二維超聲成像顯示肱動脈。以肘上2～15cm的肱動脈為靶目標，取其縱切面，當動脈前后壁內膜顯示最清楚時，調節(jié)增益至能滿意識別管腔的分界面為止。在血管舒張末期（即同步ECG顯示R波時）測量肱動脈前后內膜之間的距離，每次分別三個心動周期，取平均值。每位受試者分別于休息時，反應性充血時及舌下含硝酸甘油后測定肱動脈內徑。受試前24小時患者暫停用硝酸酯類藥及靜脈輸液，測試前休息10min，在測定基礎內徑值(Do)及血液流速(V0)后進行反應性充血試驗：將血壓計袖帶置于肱動脈遠端，充氣加壓至250mmHg，4min時放氣，放氣后60～90秒內測肱動脈內徑（D1）及此時血液流速(V1)；再休息10min，待血管內徑恢復試驗前狀態(tài)后，舌下含硝酸甘油0.5mg，3.5～4min后再測肱動脈內徑（D2）。整個測試過程中，超聲探頭始終處于固定位置。血管內徑測量每次同一部位。血管內徑的變化，以第一次測量基礎值的百分數(shù)表示[△%=（D1或D2-D0）/ Do×100%]；峰值流速變化率%=( V1 -V0)/ V0×100%。

表1.兩組患者一般資料比較

動態(tài)心電圖監(jiān)測用美國（Marquette）三導聯(lián)激光SXP-8000型分析系統(tǒng)，以磁帶24h連續(xù)紀錄。心肌缺血診斷標準，按1992年“全國心肌缺血兩灌注損傷和無癥狀心肌缺血專題研討會”意見及參照文獻[8]標準，ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1min，并與上次缺血發(fā)作時間至少間隔1 min，即為1次發(fā)作。除外其他影響ST-T因素后紀錄ST段壓低的發(fā)生次數(shù)及其持續(xù)時間,計算心肌缺血總負荷[ST段壓低最大值(mm) ×持續(xù)時間(min)]。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料以均值±標準差（x±s）表示，根據(jù)資料性質分別行t檢驗或方差分析。計數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有非常顯著性。

2.結果

2.1 兩組患者血管內皮舒張功能的變化與比較

兩組治療前經(jīng)超聲檢測的FMD值及峰值流速變化率，與對照組比較均降低。經(jīng)反搏治療后FMD值及峰值流速變化率明顯增大，與治療前比較，差異非常顯著（t=20.52、15.30，均P<0.01）與常規(guī)治療組比較，差異亦非常顯著（t=13.30、9.09，均P<0.01）。常規(guī)治療組治療前后，差異有顯著性（t=2.53、2.47，均P<0.05）。兩組患者含硝酸甘油后肱動脈內徑變化率(NMD)治療前后差異無顯著性（t=0.39、0.27，均P>0.05）。結果表明，兩組治療后內皮依賴性舒張功能均得到改善，但其改善程度體外反搏組顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。見表2。

2.2 兩組患者心肌缺血的變化與比較

體外反搏組治療前后比較，心絞痛發(fā)作頻率及其持續(xù)時間與心肌缺血總負荷均有非常顯著差異（t=19.67、20.85與 t=21.20,均 P<0.01L）。 常規(guī)治療組用藥前后差異亦非常顯著（t=6.25、5.93與t=6.07，均p<0.01）。兩組組間比較，差異有非常顯著性（t=8.51、8.98與t=9.56，均P<0.01）。結果表明，體外反搏組的療效更為優(yōu)越。見表3。

表2.兩組患者治療前后及對照組肱動脈超聲檢查的結果與比較（x±S）

表3.兩組患者治療前后心絞痛及心肌缺血總負荷的變化與比較（x±S）

2.3 不良反應

本組病例在反搏期間均未見不良反應。療程結束時，兩組病例復查三大常規(guī)及肝、腎功能等，均無異常改變。

3.討論

體外反搏（EECP）是一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，即在病人的四肢或下肢及臀部裝上氣囊，當心臟舒張時，氣囊充氣加壓，先遠端后近端序貫式加壓，增加了冠狀動脈的血流灌注，改善心肌缺血。其原理類似IABP（主動脈內氣囊反搏泵）[9]。但由于其無創(chuàng)性，應用簡便。因此，在臨床上已得到廣泛的使用，對冠心病心絞痛及無癥狀心肌缺血的療效確切[10～13]。2002年美國修訂的[14]及2007年我國制定的[15]《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中，均推薦EECP作為難治性心絞痛的治療手段之一。但有關反搏對冠心病人血管內皮功能影響的研究較少。因此，我們采用彩色多普勒超聲診斷儀，觀察體外反搏對冠心病患者血管內皮依賴性舒張功能的影響。結果表明，本組冠心病患者普遍存在內皮依賴性舒張功能減低，經(jīng)加用體外反搏干預12周后，患者肱動脈壓力反應性擴張程度，即FMD值明顯增大，與治療前比較，差異非常顯著（P<0.01），與單純藥物治療組比較，差異亦有非常顯著性（P<0.01）。說明，在常規(guī)抗心絞痛藥物的基礎上，應用體外反搏療法，能進一步改善冠心病患者血管內皮依賴性舒張功能，取得較單獨應用藥物更有效的抗心絞痛和改善內皮功能的效果。我們的觀察結果與文獻報道是一致的[16]。據(jù)近研究，提示EECP具有抗動脈粥樣硬化及保護血管內皮細胞的作用。以往認為體外反搏治療主要作用機制是通過產生雙脈動血流，以舒張期增壓的方式提高心臟灌注。近年來血管生物學方面研究表明，體外反搏還通過加速動脈系統(tǒng)血流速度，提高血管內皮系統(tǒng)的血流切應力，并通過一系列血管內膜保護相關的調控機制，促進血管內皮細胞合成并分泌、表達一系列有利于血管內皮修復、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的生物活性物質，從而改善血流介導的血管舒張和動脈僵硬度，抑制動脈內膜增殖、降低循環(huán)促炎物質和促進體內內皮祖細胞動員等多種機制[17～21]，改善內皮功能障礙，但其確切機制有待深入研究。我們體會：在常規(guī)治療的基礎上輔以體外反搏療法，有助于保護血管內皮功能，進一步改善心肌缺血，提高臨床療效，給患者帶來更多的益處。EECP不失為冠心病二級預防的有效手段之一，其方法簡便，費用低、風險小，易于患者接受，可作為冠心病心絞痛患者的輔助治療。

[1]張運.關于動脈粥樣硬化(AS)的確新治療靶點(1)[N].中國醫(yī)學論壇報,2011-02-24（C14）.

[2]陶軍.血管內皮功能：心血管疾病治療靶點[N].中國醫(yī)學論壇報，2008-09-11（C14）.

[3]陶軍.高血壓與血管內皮功能[J].中國實用內科雜志，2009.29（9）：783-786.

[4]王宏宇.從病例談血管疾病檢測與診斷[N].中國醫(yī)學論壇報,2011-03-10（C3）.

[5]陳國偉,顧菊康,陳灝珠.血管病診斷治療學[M]合肥:安徽科學技術出版社,2003,420-421.

[6]郭靜萱.慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療,見高滴霖,胡大一主編.心血管病學[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2006,37-42.

[7]Celemajeer DS.Testing endothelial function using ultrasound[J].J Cardiovase Pharmacol, 1998, 32(suppl)：s29-s32.

[8]李軍、李國、邵建華.無癥狀心肌缺血[J].新醫(yī)學，2005,36（12）：734-735

[9]霍勇，王日勝.難治性心絞痛.見：沈衛(wèi)峰主編.難治性心血管系統(tǒng)疾病[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007，56～66.

[10]Manchanda A, Soran O.Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heart failure [J].J Am Coll Cardiol,2007,50(16):1523-1531.

[11]Yavari M, Montazeri HR.Effects of enhanced external counterpulsation on anginal symptoms and improvements in objective measures of myocardial ischsemia[J].Cardiovasc J Afr,2007,18(3): 154—156

[12]朱蘇航,賈連旺,徐忠星.體外反搏對冠心病患者心肌缺血總負荷及心率變異的影響[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(增刊):179-180.

[13]朱蘇航,賈連旺, 杜永遠.動態(tài)心電圖監(jiān)測評價體外反搏改善冠心病無癥狀心肌缺血的效果[J].中國醫(yī)療器械信息;2008，14（3）：75～77.

[14]卜軍,王琳.2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南修訂綱要[J].臨床心血管病雜志, 2003, 19(5):317-319.

[15]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195～206.

[16]Shechter M, Matetzky S, Feinberg MS, etal.External counterpulsation therapy improves enbothelial function in patients with refractory angina pectors [J].J Am coll cardiol,2003.42（12）：2090～2095.

[17]陳杭,賈連旺, 李杏珍.體外反搏對穩(wěn)定型心絞痛患者血管內皮生長因子及內皮素—I的影響[J].中華心血管病雜志，2005，33（8）：753.

[18]Akhtar M,Wu F,Du ZM, et al.Effect of external counterpulsation on plasma nitric oxide and endothelin –1 levels [J].Am Cardiol,2006,98(1):28-30

[19]伍貴富，柳俊，冷秀玉.2006首屆國際體外反搏應用學術交流會暨中國體外反搏應用與發(fā)展戰(zhàn)略高峰論壇會議紀要[j].中華心血管病雜志，2006，34(10):英文目次表后.

[20]Casey DP, Conti CR, Nichols WW,et al.Effect of enhanced external counterpulsation on inflammatory cytokines and adhesion molecules in patients with angina pectoris and angiographic artery disease [J].Am J Cardiol,2008,101(3):300-302.

[21]楊達雅，伍富貴，體外反搏作用的新機制：提高血流切應力與血管內皮功能保護[J]心血管病學進展。2009,30（5）：725-727