超聲造影在眼內(nèi)腫瘤診斷的應(yīng)用

楊文利 首都眼科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 （北京 100730）

眼內(nèi)腫瘤是一種嚴(yán)重威脅病人視力和生命的疾病，如何準(zhǔn)確地診斷？如何早期診斷？對(duì)于眼腫瘤的治療和預(yù)后有著極其重要的意義。既往我們應(yīng)用二維超聲診斷眼腫瘤：可以根據(jù)病變的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、大小等診斷不同的眼腫瘤；應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷眼腫瘤：可以根據(jù)病變內(nèi)的血流分布情況以及血流的特征診斷眼腫瘤。但仍有一部分腫瘤缺乏明確的超聲診斷依據(jù)，而且前述的超聲診斷方法對(duì)檢查者的依賴性較大，不同經(jīng)驗(yàn)的檢查者對(duì)同一病人的診斷結(jié)果可能產(chǎn)生較大的分歧。

超聲造影檢查是一種新的超聲診斷方法，它的出現(xiàn)可以說是超聲診斷技術(shù)又一次革命性的飛躍。目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用在腹部、心臟以及乳腺、甲狀腺等臟器的疾病診斷。將超聲造影用于眼腫瘤的診斷是一項(xiàng)新的突破，為眼腫瘤的超聲診斷探索一條新途徑。

1.如何理解超聲造影在眼部的應(yīng)用

超聲造影檢查是一種利用彩色多普勒超聲診 斷儀進(jìn)行的診斷方法。檢查時(shí)將超聲造影劑——目前常用的為六氟化硫微泡（商品名:聲諾維）經(jīng)靜脈注入病人體內(nèi)，應(yīng)用超聲診斷儀觀察造影劑在病變內(nèi)的充盈以及消退過程。應(yīng)用定量的時(shí)間——強(qiáng)度分析曲線軟件對(duì)造影劑在病變內(nèi)的填充過程進(jìn)行分析以確定病變的性質(zhì)。

超聲造影與眼底血管造影有何異同？相同點(diǎn)在于兩者都是應(yīng)用造影劑將眼的血管顯示得更加清晰。眼底熒光血管造影利用藍(lán)光去激發(fā)熒光素鈉，通過在眼底相機(jī)內(nèi)所置的特殊濾光片使膠片曝光，記錄眼底血管在不同的循環(huán)時(shí)期循環(huán)情況。超聲造影利用造影劑內(nèi)的微泡氣體運(yùn)動(dòng)速度快的特點(diǎn)，提高了超聲顯示眼部血管的能力，實(shí)時(shí)記錄注射造影劑后的眼局部的血流灌注情況。不同之處在于不論是熒光血管造影還是脈絡(luò)膜血管造影，研究的對(duì)象是眼底的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管，以及眼內(nèi)病變上的血管的顯影情況；超聲造影顯示的是不同的切面上腫瘤內(nèi)的血管的充盈情況。兩者之間最大的區(qū)別在于超聲造影不受屈光間質(zhì)清晰程度的影響。

超聲造影與CT、MR增強(qiáng)有何不同？超聲造影與CT、MR的增強(qiáng)掃描有異曲同工之處，都是應(yīng)用造影劑將病變得以更加清晰的顯示；都可以對(duì)病變組織內(nèi)的造影劑濃度進(jìn)行時(shí)間——強(qiáng)度曲線分析。不同之處在于3種檢查方法用的造影劑不同，CT、MR所應(yīng)用的造影劑因含有碘而有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)；超聲造影劑的主要成分為SF6，且經(jīng)呼吸系統(tǒng)代謝，因此發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率低而且不增加腎臟的負(fù)擔(dān)。

（1）超聲造影在良、惡性腫瘤診斷及鑒別診斷的應(yīng)用

既往我們應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷眼內(nèi)腫瘤取得一定的經(jīng)驗(yàn)，但是受到儀器和腫瘤生長(zhǎng)位置的限制，當(dāng)腫瘤內(nèi)的血管與多普勒方向垂直時(shí)可以因儀器的條件限制導(dǎo)致血流信號(hào)缺失，導(dǎo)致診斷的假陰性，如果沒有相應(yīng)的診斷經(jīng)驗(yàn)可能導(dǎo)致誤診。超聲造影劑通過造影劑微泡與介質(zhì)的接觸面為超聲波提供反射介質(zhì)、增加血液的超聲回波率，提高血液與周圍組織間的對(duì)比度，增加多普勒信號(hào)的敏感性，從而避免了單純彩色多普勒超聲檢查對(duì)血管診斷的假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。

應(yīng)用超聲造影診斷眼腫瘤，檢查結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)造影劑的濃度與正常組織內(nèi)造影劑的濃度有顯著的不同，而且良性腫瘤和惡性腫瘤內(nèi)的造影劑填充特點(diǎn)也不相同。相對(duì)于正常組織，眼內(nèi)占位病變內(nèi)的造影劑濃度一般較正常組織高；惡性腫瘤和良性腫瘤相比：前者的病變內(nèi)造影劑濃度低于后者，而后者病變內(nèi)造影劑的平均渡越時(shí)間長(zhǎng)于前者。這表明惡性腫瘤內(nèi)造影劑的時(shí)間——強(qiáng)度曲線為快進(jìn)快出型，而良性腫瘤病變內(nèi)的造影劑時(shí)間——強(qiáng)度曲線為快進(jìn)慢出型。

之所以出現(xiàn)以上結(jié)果，與腫瘤內(nèi)的新生血管特點(diǎn)相關(guān)。在惡性腫瘤內(nèi)的新生血管中，腫瘤細(xì)胞通過分泌血管生成因子刺激宿主的小靜脈以出芽的方式形成新生血管，并與動(dòng)靜脈之間發(fā)生異常吻合，可見血管環(huán)、動(dòng)靜脈、瘺靜脈湖和盲端血管等。也正是由于以上特點(diǎn)，導(dǎo)致造影劑在惡性腫瘤內(nèi)的消退時(shí)間早于正常組織，形成快進(jìn)快退的造影特點(diǎn)。良性腫瘤內(nèi)的新生血管走行迂曲、擴(kuò)張，缺少動(dòng)靜脈短路等惡性腫瘤的新生血管特點(diǎn)，因此造影劑在其中渡越時(shí)間延長(zhǎng)，形成快進(jìn)慢出的超聲造影特點(diǎn)。

圖1.脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲造影圖

圖2.脈絡(luò)膜血管瘤超聲造影圖

圖3.脈絡(luò)膜黑色素瘤時(shí)間強(qiáng)度曲線

圖4.脈絡(luò)膜血管瘤時(shí)間強(qiáng)度曲線

應(yīng)用超聲造影劑還可以觀察腫瘤內(nèi)的血液循環(huán)情況。腫瘤內(nèi)血管的生成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)移的過程中均起重要作用。應(yīng)用超聲造影檢查可以更好地觀察到腫瘤內(nèi)的血液灌注情況。典型的脈絡(luò)膜黑色素瘤如果最大徑線超過15mm時(shí)，應(yīng)用超聲造影檢查一般可以觀察到腫瘤內(nèi)部的血管灌注情況，表現(xiàn)為自周邊向中心的灌注方式，這與惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制之間聯(lián)系密切。由于腫瘤中心新生血管在缺氧的誘導(dǎo)下大量增生，但多為幼稚、不成熟的血管；腫瘤邊緣以成熟血管居多，而且成熟血管對(duì)腫瘤血供起主要作用，因此腫瘤邊緣的血液供應(yīng)優(yōu)于腫瘤中心區(qū)。在部分病例的瘤體內(nèi)發(fā)現(xiàn)造影劑的無(wú)灌注區(qū)，認(rèn)為也與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)。惡性腫瘤新生血管與正常毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)不同，其管徑粗細(xì)不等、分支紊亂、管腔形態(tài)不規(guī)則，因此血液粘滯度和血流阻力也相應(yīng)增加，同時(shí)由于存在廣泛的動(dòng)靜脈瘺，腫瘤內(nèi)部壓力因血管通透性增加及缺乏淋巴管引流而增加。腫瘤中心部位容易發(fā)生缺氧、壞死，因其內(nèi)沒有血管結(jié)構(gòu)所以造影劑不能對(duì)此區(qū)域進(jìn)行填充。因此，我們認(rèn)為腫瘤內(nèi)的無(wú)灌注區(qū)為缺氧、壞死所致。

（2）超聲造影在腫瘤與非腫瘤鑒別診斷的應(yīng)用

超聲造影檢查不僅可以用于眼良性與惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷，還可以用于眼部腫瘤與類瘤形態(tài)的非腫瘤的鑒別診斷。眼部常見的類瘤樣病變?nèi)鐫裥渣S斑變性合并的視網(wǎng)膜下出血、特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy, IPCV,簡(jiǎn)稱PCV)等，由于眼底表現(xiàn)與腫瘤相類似，尤其在合并玻璃體積血等屈光間質(zhì)混濁的狀態(tài)下，鑒別診斷更加困難。由于脈絡(luò)膜的新生血管或者視網(wǎng)膜下的出血，在超聲造影檢查時(shí)不被造影劑所填充，而眼內(nèi)腫瘤不論其性質(zhì)為良性還是惡性，病變均被造影劑完全地填充，因此眼內(nèi)類瘤樣病變與眼內(nèi)腫瘤的超聲造影表現(xiàn)截然不同。應(yīng)用超聲造影檢查可以準(zhǔn)確地將二者進(jìn)行鑒別診斷。

3.超聲造影診斷的局限性

由于儀器條件的限制，目前能夠開展高頻超聲造影診斷的儀器設(shè)備不是很多，這在一定程度上限制了此項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用。

此外，目前的造影劑在病人的選擇上也有一定的限制，如18歲以下的病人目前在使用的安全性方面沒有涉及，所以不推薦在18歲以下的病人中使用。

眼為視覺器官，在眼部進(jìn)行超聲檢查尤其超聲造影檢查更要慎重。我們使用此方法檢查病例超過500例，嚴(yán)格選擇臨床診斷為眼腫瘤或與腫瘤相鑒別的類腫瘤病例進(jìn)行檢查，檢查后無(wú)過敏反應(yīng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，超聲造影檢查的出現(xiàn)，為眼腫瘤的診斷提供了一條新的途徑。結(jié)合病變內(nèi)時(shí)間——強(qiáng)度曲線分析可以定量地診斷腫瘤的良、惡性質(zhì)，為更好地推廣定量診斷眼腫瘤、提高眼腫瘤診斷的準(zhǔn)確性做出貢獻(xiàn)。