國家基本藥物制度實施前后上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物配備情況的變化研究Δ

李婉瑩，沈宏，邵月琴，李強，陳海樂，周奕男，張崖冰，王曉棟，紐小慶，羅力#（.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 000；.上海市嘉定區(qū)初級衛(wèi)生保健中心，上海 0805；.獨立研究者，上海 00000；.上海市靜安區(qū)老年醫(yī)院，上海 0000）

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出，所有需要基本藥物的人都應(yīng)該以可以承受的價格獲得這些藥品[1]。這里強調(diào)了兩點，一是價格是否可承受，二是藥品的供應(yīng)是否得到保障。本文主要從藥品供應(yīng)的角度評價上海市國家基本藥物制度實施的效果，評價上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物供應(yīng)的充分性，為完善國家基本藥物制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取上海某行政區(qū)3家農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村樣本機構(gòu)，3家城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市樣本機構(gòu)。調(diào)查樣本機構(gòu)《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱“國家基本藥物目錄”）和上海市基本藥物增補目錄中的藥品配備品種和數(shù)量，以及有脫銷現(xiàn)象藥品的脫銷期。訪談各樣本機構(gòu)當(dāng)天當(dāng)班醫(yī)師，獲取其對基本藥物配備的建議。由于上海正式實施國家基本藥物制度的時間點是2011年6月，所以本研究對比時間段確定為2010年下半年和2011年下半年。

1.2 分析方法

（1）國家基本藥物制度實施前、后樣本機構(gòu)的藥品配備種類數(shù)比較研究。分別以國家基本藥物目錄中的藥品種類配備數(shù)和上海市基本藥物增補目錄中的藥品種類配備數(shù)作為比較指標(biāo)，比較2010年下半年和2011年下半年樣本機構(gòu)的差異；比較2011年下半年城鎮(zhèn)樣本機構(gòu)和農(nóng)村樣本機構(gòu)基本藥物種類配備數(shù)的差異。（2）國家基本藥物制度實施前、后樣本機構(gòu)基本藥物配備的種類變化研究。按藥品作用系統(tǒng)分別統(tǒng)計增加和減少的藥品種類。（3）國家基本藥物制度實施前、后各樣本機構(gòu)配備藥品種類的差異比較研究。運用Excel2007進行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本機構(gòu)基本藥物配備變化情況

2.1.1 樣本機構(gòu)基本藥物配備數(shù)量變化 國家基本藥物制度實施前，平均每家樣本機構(gòu)配備基本藥物325種，占基本藥物目錄（包括國家基本藥物目錄307種藥品和上海市增補的381種藥品，共688種）比例為47.24%。國家基本藥物制度實施后，平均每家樣本機構(gòu)配備基本藥物355種，占目錄比例的51.60%，同比增長了4.36個百分點，詳見表1。

表1 國家基本藥物制度實施前后樣本機構(gòu)基本藥物配置情況（種，%）Tab 1 Supply of essential drugs in sample institutions before and after the imp lementation of NEDS（type，%）

通過對國家基本藥物制度實施前、后同期城鄉(xiāng)樣本機構(gòu)進行比較發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)地區(qū)樣本機構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)樣本機構(gòu)基本藥物配備種類總數(shù)無明顯差異；在目錄構(gòu)成上，城鎮(zhèn)地區(qū)國家基本藥物目錄內(nèi)品種數(shù)均少于農(nóng)村地區(qū)，上海市增補基本藥物目錄內(nèi)品種數(shù)均多于農(nóng)村地區(qū)；在藥品的構(gòu)成上，城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的化學(xué)藥品和生物制品配備均多于中成藥；制度實施后，城鎮(zhèn)樣本機構(gòu)基本藥物配置種類數(shù)增加了33種，與制度實施前相比增長了10.12%，農(nóng)村樣本機構(gòu)基本藥物配置種類均增加了27種，與制度實施前相比增長了8.33%。

2.1.2 樣本機構(gòu)基本藥物配備種類變化 去除重復(fù)藥品，制度實施前，6家樣本機構(gòu)共配備基本藥物526種，制度實施后增加至555種。其中，制度實施前沒有配備而制度后增加配備的基本藥物有硝酸甘油、異丙腎上腺素、間羥胺、卡維地洛和阿莫西林/克拉維酸鉀等20種化學(xué)藥品（詳見表2），保濟丸、牛黃上清丸、附子理中丸、橘紅丸和縮泉丸等28種中成藥（詳見表3）；制度實施前配備而制度實施后沒有配備的基本藥物有硫酸鎂、酚妥拉明、去甲腎上腺素、氨芐西林和磷霉素等15種化學(xué)藥品和生物制品（詳見表2），藿香正氣水、槐角丸、養(yǎng)血安神糖漿和燈盞花素片4種中成藥（詳見表3）。

表2 國家基本藥物制度實施后樣本機構(gòu)配備基本藥物種類變化（化學(xué)藥品和生物制品）Tab 2 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（western chemical drugs and biological agent）

在對醫(yī)師的訪談過程中，筆者了解到，有部分醫(yī)師反映目錄中中成藥品種過多，功能相似，而價格又偏貴，用量不大，應(yīng)該減少中成藥品種，增加化學(xué)藥品和生物制品的占比。對于化學(xué)藥品和生物制品品種的普遍反映是：用于婦科（洗劑）、皮膚科（外用軟膏）、抗菌藥物類、抗病毒類、肝病類和腦梗類的藥品種類太少。另外，治療心血管疾病的丹參膠囊、治療皮膚病的爐甘石洗劑、治療眼科疾病的珍珠明目滴眼液（氯化鈉滴眼液）、治療婦科疾病的婦陰潔洗液、當(dāng)歸注射液、黃酮膠囊，治療肝病的黃芪注射液和用于神經(jīng)衰弱的肉蔻五味丸等藥品屬于以往常用且性價比高的品種，但不在目錄范圍內(nèi)，建議列入目錄。

2.1.3 樣本機構(gòu)曾存在部分藥品脫銷的情況 筆者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2011年下半年，在樣本機構(gòu)曾出現(xiàn)過脫銷情況的藥品包括呋麻滴鼻液、川芎茶調(diào)顆粒、法莫替丁注射液、十味玉泉膠囊、利巴韋林注射液、阿魏酸哌嗪、可待因口服液、山莨菪堿片、爐甘石洗劑、金果飲、阿托品口服片、麻仁丸、氟哌啶醇片、奮乃靜注射劑、苯海索、異丙腎上腺素注射劑、磺胺醋酰鈉滴眼液和格列吡嗪控釋片等共18種藥品。其中，呋麻滴鼻液、川芎茶調(diào)顆粒和法莫替丁注射液在2家及以上樣本機構(gòu)出現(xiàn)脫銷情況。藥品脫銷的原因均是供應(yīng)商無貨，脫銷時間為1～3個月不等。

表3 國家基本藥物制度實施后樣本機構(gòu)配備基本藥物種類變化（中成藥）Tab 3 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

表4 國家基本藥物制度實施后樣本機構(gòu)均未配備的基本藥物（化學(xué)藥品和生物制劑）Tab 4 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（chemical drugs and biological agent）

2.2 2011年下半年城鄉(xiāng)樣本機構(gòu)藥物配備的差異性分析

2011年下半年，6家樣本機構(gòu)診療人次由低到高分別是：7 296、15 721、17 660、30 501、31 322和40 388人次，對應(yīng)的基本藥物配備種類數(shù)分別是：342、352、360、360、394和322種。從數(shù)據(jù)來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備種類數(shù)有隨診療人次上升的趨勢，經(jīng)相關(guān)性檢驗，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為樣本機構(gòu)藥品配備種類數(shù)與診療人次具有相關(guān)關(guān)系。

2011年下半年，所有樣本機構(gòu)配備一致的藥品種類有140種，分別占各樣本機構(gòu)藥品配備總數(shù)的40.94%、39.77%、38.89%、43.48%、38.89%和35.53%。城鎮(zhèn)地區(qū)樣本機構(gòu)配備一致的藥品種類有229種，分別占各樣本機構(gòu)藥品配備總數(shù)的71.12%、63.61%和58.12%；農(nóng)村地區(qū)樣本機構(gòu)配備一致的藥品種類有253種，分別占各樣本機構(gòu)藥品配備總數(shù)的73.98%、71.88%和70.28%。

所有樣本機構(gòu)均未配備的藥品有166種。其中，葡萄糖酸銻鈉、吡喹酮、普魯卡因、乙酰唑胺和麥角新堿等12種藥品屬于無企業(yè)投標(biāo)品種，未生產(chǎn)的原因有多種。例如，吡喹酮、普魯卡因和可的松因為臨床需求很小，企業(yè)長期不生產(chǎn)；乙酰唑胺和麥角新堿屬于國內(nèi)無原料供應(yīng)，進口原料涉及程序煩瑣導(dǎo)致企業(yè)成本增加，因此企業(yè)不考慮生產(chǎn)；蘇合香丸所需藥味多且多屬于貴稀藥材，臨床用量小，企業(yè)生產(chǎn)虧損。另外，異煙肼、利福平、氯喹和青蒿素等13種藥品屬于未招標(biāo)品種，主要原因是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這些藥品并無需求，詳見表4、表5。

續(xù)表4Continued tab 4

表5 國家基本藥物制度實施后樣本機構(gòu)均未配備的基本藥物（中成藥）Tab 5 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備率有所提高

國家基本藥物制度實施后，平均每家樣本機構(gòu)配備基本藥物增加了30種，同比增加了4.36個百分點，城鄉(xiāng)地區(qū)變化無明顯差異。樣本機構(gòu)基本藥物配備數(shù)量的變化是由一部分藥品的進入和一部分藥品的退出引起的。其中，中成藥增加數(shù)量多于化學(xué)藥品和生物制品?；舅幬锱鋫渎实奶岣吲c國家基本藥物制度實施后不再允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用目錄外藥品有直接關(guān)系，以往目錄外的藥品只能選擇目錄內(nèi)藥品進行替代，因此導(dǎo)致一部分基本藥物進入基層使用，而對于退出基層使用的一部分基本藥物，可能是由于患者需求變化或藥品供應(yīng)等多種原因?qū)е碌模€需進一步調(diào)查。

3.2 基本藥物配備現(xiàn)況引起的思考

思考一：《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中要求“政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物”[2]。上海市實施國家基本藥物制度后，樣本機構(gòu)平均配備國家基本藥物355種，占基本藥物目錄的比例為51.60%，尚未達到國家“全部配備”的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的藥品配備數(shù)量受多種因素的影響：首先，上海市實行“醫(yī)?！辟M用總額預(yù)付，藥品配備的數(shù)量會對醫(yī)療費用總量造成影響，預(yù)算超額可能會影響到第二年預(yù)付額度；其次，藥品加成取消后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)失去了多開藥的動力；最后，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常用藥需求并不需要太多藥品。根據(jù)研究[3]，300～400種基本藥物就能夠滿足我國臨床上將近80%的患者使用，我國其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也大都維持在這一配備水平：山東省樣本機構(gòu)平均配備國家基本藥物占比為56.03%[4]，江西省樣本機構(gòu)為60.05%[5]，廣東省深圳市樣本機構(gòu)為67.91%[6]?；舅幬锶颗潺R不但沒有必要，同時也會增加政府財政負(fù)擔(dān)。因此，對于基本藥物的配備辦法應(yīng)做重新考慮。

思考二：筆者對6家樣本機構(gòu)在國家基本藥物制度實施后配備藥品的一致性進行分析，發(fā)現(xiàn)6家樣本機構(gòu)配備一致的藥品有140種，不到各機構(gòu)配備均數(shù)的一半，這種機構(gòu)間的配備差異尚可認(rèn)為是由城鄉(xiāng)的地域差異和需求差異引起的。再分別對城鄉(xiāng)樣本機構(gòu)配備藥品的一致性進行分析，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)地區(qū)樣本機構(gòu)配備一致的藥品種類有229種，占城鎮(zhèn)樣本機構(gòu)配備均數(shù)的63.79%；農(nóng)村地區(qū)樣本機構(gòu)配備一致的藥品種類有253種，占農(nóng)村樣本機構(gòu)配備均數(shù)的72.08%。由于城鄉(xiāng)樣本機構(gòu)分別來自于同一城鎮(zhèn)和農(nóng)村行政區(qū)劃，地理范圍較小，應(yīng)不存在需求和地域差異，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚有較寬范圍的藥品選擇權(quán)。而基本藥物是由政府買單，其定位應(yīng)是滿足公眾需求的最基本的藥物，范圍應(yīng)盡量縮小。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍具有較高的選擇權(quán)，一定程度上說明基本藥物目錄不夠“基本”。同時，調(diào)查中所有樣本機構(gòu)均未配備的藥品有166種，也說明現(xiàn)有的基本藥物目錄過于寬泛。因此，基本藥物目錄尤其是地方增補目錄的制定應(yīng)更加科學(xué)。

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