腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)對照研究

許，竇文琴（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院藥劑科，江蘇江陰214400）

預(yù)防用抗菌藥物可降低術(shù)后切口發(fā)生感染[1]，減輕患者痛苦。但若應(yīng)用不合理，卻是造成醫(yī)院感染、耐藥菌株增加和醫(yī)療費用增高的重要原因。為了正確指導(dǎo)臨床合理用藥，探討圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用方案實施的可行性，我院開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)對照研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取我院肝膽外科2009年1－6月出院的100例LC患者設(shè)為非干預(yù)組，2010年1－6月出院的100例LC患者設(shè)為干預(yù)組。

1.2 入選條件

剔除術(shù)前已有感染者。2組患者術(shù)中診斷涉及慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎。其中，膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎患者在入院前本身就存在感染，故應(yīng)用抗菌藥物屬于治療用藥而非預(yù)防用藥，因此剔除膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎患者（非干預(yù)組8例，干預(yù)組10例）。

1.3 方法

對2009年1－6月的LC患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，找出圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在的主要問題。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》），結(jié)合衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）（簡稱“38號文件”），制定我院圍術(shù)期抗菌藥物干預(yù)措施。2009年下半年開始對肝膽外科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實施干預(yù)，2010年1－6月對干預(yù)后的情況進(jìn)行隨訪研究。將患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)日期及手術(shù)名稱、抗菌藥物應(yīng)用情況、術(shù)后手術(shù)部位感染等逐項填入調(diào)查表。用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

1.4 預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)方案

1.4.1 基本原則。肝膽系統(tǒng)手術(shù)常應(yīng)用第2代頭孢菌素類預(yù)防感染；有反復(fù)感染史者可選擇頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；應(yīng)于術(shù)前30 min麻醉誘導(dǎo)期通過靜脈給藥；若手術(shù)時間＞3 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，在術(shù)中追加1個劑量；抗菌藥物應(yīng)短程應(yīng)用，時間＜3 d。

1.4.2 實施方案。由我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號文件”及《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》第二部分《手術(shù)部位感染的預(yù)防》，制定我院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指南。全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)文件；組織全院醫(yī)護(hù)人員分批培訓(xùn)、考試，并由藥學(xué)部臨床藥學(xué)組加強監(jiān)督檢查和反饋力度，同時結(jié)合一定的行政命令，使干預(yù)方案得以順利貫徹落實。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共182例，非干預(yù)組92例，干預(yù)組90例；男性71例（非干預(yù)組39例，干預(yù)組32例），女性111例（非干預(yù)組53例，干預(yù)組58例）；平均年齡53.5歲（非干預(yù)組54.1歲，干預(yù)組52.8歲），≥60歲者88例（非干預(yù)組45例，干預(yù)組43例）。干預(yù)組、非干預(yù)組所調(diào)查病例數(shù)、男女比例、平均年齡及≥60歲患者間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石（非干預(yù)組88例，干預(yù)組85例）、膽囊息肉（非干預(yù)組4例，干預(yù)組5例）患者非干預(yù)組與干預(yù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組平均住院時間、氟喹諾酮類藥應(yīng)用、出院帶藥情況

2組平均住院時間、氟喹諾酮類藥應(yīng)用、出院帶藥情況統(tǒng)計見表1。

2.3 2組預(yù)防用藥時機及手術(shù)部位感染情況

2組預(yù)防用藥時機及手術(shù)部位感染情況統(tǒng)計見表2。

表1 2組平均住院時間、氟喹諾酮類應(yīng)用、出院帶藥情況統(tǒng)計Tab 1 The average hospitalization days，prophylactic use of fluoroquinolone and taking medicine at discharge of 2 groups

表2 2組預(yù)防用藥時機及手術(shù)部位感染情況統(tǒng)計Tab 2 The opportunity of prophylactic use of antimicrobials and surgical wound infection rates of 2 groups

2.4 2組圍術(shù)期聯(lián)合用藥及預(yù)防用藥時間

2組圍術(shù)期聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計見表3；2組圍術(shù)期預(yù)防用藥時間統(tǒng)計見表4。

表3 2組圍術(shù)期聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計Tab 3 Perioperative combined use of drugs in 2 groups

表4 2組圍術(shù)期預(yù)防用藥時間統(tǒng)計Tab 4 The time of prophylactic drug use of 2 groups

3 分析與討論

圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物對減少不良反應(yīng)具有重要意義。合理應(yīng)用抗菌藥物的主要目的是在確?；颊叩玫郊皶r、有效、安全治療的前提下，盡可能地降低各種不安全因素。

3.1 預(yù)防用藥時機及平均用藥時間

調(diào)查表明，我院LC患者術(shù)前30 min預(yù)防用藥由干預(yù)前的18.48%上升至干預(yù)后的100%，平均用藥時間縮短，特別是3 d內(nèi)用藥的例數(shù)大大增加。但術(shù)后手術(shù)部位感染率和患者住院時間2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)后預(yù)防用藥及長時間預(yù)防用藥對手術(shù)患者并無益處。擇期LC時間不長，大多數(shù)可在1 h內(nèi)完成，一般手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對機體免疫系統(tǒng)影響不大；同時由于進(jìn)入腹腔的只是腹腔鏡器械，外源性感染的機會少，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，術(shù)中膽汁污染的機會也減少，即使術(shù)中有少量膽汁污染，也可通過沖洗而不致形成感染。因此最佳給藥時機是術(shù)前0.5～1 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈給藥。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，術(shù)后給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。同時，圍術(shù)期預(yù)防用藥的平均時間由干預(yù)前的4.68 d縮短至干預(yù)后的4.01 d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這對降低藥費、減少細(xì)菌耐藥、預(yù)防藥源性不良反應(yīng)有積極意義[2]。本次調(diào)查結(jié)果表明，在預(yù)防用藥時間及用量減少的情況下，患者術(shù)后切口感染率及住院時間2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明我院LC圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用方案是安全、有效、可行的。

3.2 氟喹諾酮類藥的應(yīng)用

由于近年來氟喹諾酮類藥的濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增高，且該類藥易交叉耐藥，因此衛(wèi)生部下發(fā)的“38號文件”要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，除泌尿系統(tǒng)外該類藥不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，其應(yīng)用率從干預(yù)前的16.30%下降至干預(yù)后的0，一般選擇《指導(dǎo)原則》推薦的第2代頭孢菌素類作為預(yù)防用藥，說明我院對LC圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范性干預(yù)已見成效。

3.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

圍術(shù)期預(yù)防用藥最好僅用1種抗菌藥物，若聯(lián)合用藥指征掌握不準(zhǔn)確，易發(fā)生抗菌譜重疊，且可能無法產(chǎn)生協(xié)同作用；同時，聯(lián)合用藥過多，易增加藥物的毒副作用。統(tǒng)計表明，我院干預(yù)后單一用藥比例明顯增高，二聯(lián)用藥比率降低，無三聯(lián)用藥情況。

3.4 出院帶藥情況

出院帶藥比例比較2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這對減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少細(xì)菌耐藥和預(yù)防藥源性不良反應(yīng)具有積極意義。2組帶藥品種主要為羅紅霉素及克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥，盡管大環(huán)內(nèi)酯類藥在膽汁中有較高濃度，但其抗菌譜主要為革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等，而對主要引起膽系感染的革蘭陰性菌及厭氧菌抑制作用較弱，屬選用藥物不適宜。此外，患者出院時，傷口甲級愈合，無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)正常，無感染存在，無繼續(xù)用藥指征。說明出院帶藥需進(jìn)一步加強干預(yù)。

傳統(tǒng)圍術(shù)期用藥趨向廣譜抗菌藥物和術(shù)后長時間用藥，以達(dá)到防止多種細(xì)菌侵入、減少感染發(fā)生的目的。但這種用藥方式未必會達(dá)到預(yù)防目的，相反可能會導(dǎo)致耐藥菌的繼發(fā)感染[3，4]。圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物是合理用藥的重要內(nèi)容，考核標(biāo)準(zhǔn)易統(tǒng)一，可操作性強。為了改變舊的用藥習(xí)慣，提高合理用藥的依從性，除了醫(yī)務(wù)人員自身要加強對圍術(shù)期合理用藥重要性的認(rèn)識之外，還需建立再培訓(xùn)和考核機制，組織協(xié)調(diào)手術(shù)室與外科手術(shù)科室的用藥環(huán)節(jié)，加強用藥監(jiān)控與反饋，確保圍術(shù)期預(yù)防用藥合理化、規(guī)范化。

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