圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)管理模式的建立與推廣

姜 玲，史天陸，楊昭毅，孫言才，吳穎其（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

目前，抗菌藥物不合理應(yīng)用已成為我國(guó)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，引起了社會(huì)各界的普遍關(guān)注。盡管《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物作了明確的規(guī)定，但據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，圍術(shù)期預(yù)防用藥問題尤為突出，病原菌的耐藥情況日趨嚴(yán)重[2]。為了貫徹《指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥，衛(wèi)生部辦公廳陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[3]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）[4]。在2011年“世界衛(wèi)生日”主題活動(dòng)上，衛(wèi)生部決心采取系列措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并開展“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”，以減少抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象。一直以來，我院積極探索抗菌藥物干預(yù)管理的新模式，并取得了一定效果，現(xiàn)將我院在對(duì)抗菌藥物管理中的一些措施和方法加以介紹，以期為其他醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理提供參考。

1 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)管理模式的建立

為確保干預(yù)管理效果，我院首先成立了干預(yù)協(xié)作小組，組織相關(guān)專家研究制定合理性用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采取調(diào)查、評(píng)價(jià)、干預(yù)、再調(diào)查、再評(píng)價(jià)、再干預(yù)的循環(huán)干預(yù)管理模式，實(shí)施連續(xù)性循環(huán)綜合干預(yù)。干預(yù)措施實(shí)施模式見圖1。

圖1 干預(yù)措施實(shí)施模式Fig1 The mode for the implementation of intervention measures

1.1 成立干預(yù)協(xié)作小組

由院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部、普外科、小兒外科、感染科、麻醉科、臨床檢驗(yàn)科、感染辦等相關(guān)科室專家成立干預(yù)協(xié)作小組，下設(shè)執(zhí)行小組，負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施。

1.2 制定合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，選取適應(yīng)證、藥物選擇、用藥時(shí)間、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等指標(biāo)，制定圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以便判斷預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

1.3 制定并實(shí)施干預(yù)措施

通過對(duì)干預(yù)前現(xiàn)狀調(diào)查的評(píng)價(jià)結(jié)果，研究制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3.1 行政干預(yù)。在《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”的理論基礎(chǔ)上，細(xì)化基本原則，印發(fā)《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等10種Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（院發(fā)[2010]97號(hào)，簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），在全院推廣、遵照?qǐng)?zhí)行。

1.3.2 監(jiān)督管理。干預(yù)協(xié)作小組負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)臨床科室治療組的責(zé)任人，執(zhí)行小組定期督查執(zhí)行情況，記錄相關(guān)監(jiān)督結(jié)果。并根據(jù)執(zhí)行情況，不斷修正和完善相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3.3 藥師參與。安排3名專職、?？婆R床藥師在普外科、腦外科、骨外科參與臨床藥物治療，為臨床醫(yī)師更有效地提高治療水平和增加臨床療效提供了有益的用藥指導(dǎo)。如直接參與到臨床治療中，參與給藥方案制訂；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及用藥方案調(diào)整；調(diào)劑藥師參與處方審核；對(duì)醫(yī)護(hù)人員講解有關(guān)藥物相互作用、配伍、溶媒選擇等知識(shí)，確保臨床安全、合理用藥。

1.3.4 宣傳教育。針對(duì)不同對(duì)象，采用統(tǒng)一組織培訓(xùn)、發(fā)放合理用藥宣傳資料及面對(duì)面溝通等方式定期進(jìn)行合理用藥宣傳教育。

1.3.5 持續(xù)改進(jìn)。定期對(duì)全院各科室病歷、處方進(jìn)行調(diào)查并及時(shí)將結(jié)果予以公布，反饋給臨床科室，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

1.4 干預(yù)過程的質(zhì)量控制

通過組織干預(yù)協(xié)助小組和課題組定期巡回檢查、落實(shí)臨床相應(yīng)治療組責(zé)任人、填寫干預(yù)記錄表和監(jiān)督記錄表等方式對(duì)整個(gè)干預(yù)過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.5 干預(yù)效果評(píng)估

定期對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況變化、醫(yī)護(hù)人員的抗菌藥物認(rèn)知情況變化，以及干預(yù)前、后繼發(fā)感染的比率、干預(yù)前、后合理率、不合理用藥的表現(xiàn)形式的變化等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)管理的實(shí)踐與推廣

從2008年開始，我院對(duì)甲狀腺、乳腺、疝氣修補(bǔ)術(shù)（簡(jiǎn)稱“3種清潔手術(shù)”）圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物基本情況進(jìn)行調(diào)查及合理性探討，發(fā)現(xiàn)其中不合理用藥現(xiàn)象較嚴(yán)重。依據(jù)相關(guān)規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際，制定了適合我院的圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，并進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果[5～8]。

2010年，我院在“3種清潔手術(shù)”圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)取得良好效果的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家討論，增加了脾切除術(shù)、門靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)、血管瘤切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除術(shù)共8個(gè)清潔切口手術(shù)病種，對(duì)這11種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行了干預(yù)管理。

2.1 病例資料

選取我院2010年3、6、9月11種清潔切口手術(shù)620例出院患者病歷，涉及4個(gè)科室：普外科（275例）、骨外科（111例）、腦外科（37例）、兒外科（197例）。將2010年3月出院病歷設(shè)為干預(yù)前組（210例），6月出院病歷設(shè)為第1階段干預(yù)后組（203例），9月出院病歷設(shè)為第2階段干預(yù)后組（207例）。

2.2 干預(yù)方法

按照上述我院建立的圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)管理模式，對(duì)預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)果與分析

2.3.1 一般資料。干預(yù)前、后各階段，患者性別、年齡、體重、基礎(chǔ)健康狀況以及干預(yù)前、后各類手術(shù)例數(shù)分布及構(gòu)成比經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.3.2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用率為應(yīng)用抗菌藥物的總例數(shù)占總病例數(shù)的比例，等于有適應(yīng)證用藥例數(shù)與無適應(yīng)證用藥例數(shù)之和除以總病例數(shù)乘以100%。干預(yù)后組無適應(yīng)證未用藥的病例數(shù)明顯增加，干預(yù)前、后均無有適應(yīng)證未用藥情況。干預(yù)前、后有適應(yīng)證用藥、無適應(yīng)證用藥、有適應(yīng)證未用藥和無適應(yīng)證未用藥例數(shù)及比例統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 干預(yù)前、后抗菌藥物適應(yīng)證情況及抗菌藥物應(yīng)用率統(tǒng)計(jì)Tab 1 Indications and application rates of antibiotics before and after intervention

由表1可見，從平均用藥次數(shù)看，干預(yù)前組每例患者平均應(yīng)用抗菌藥物1.68次，第1階段干預(yù)后組稍有下降，降至1.38次，第2階段下降明顯，平均用藥例次僅為0.86次（P＜0.05）。從抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率看，干預(yù)前組為87.62%，第1階段干預(yù)后組和第2階段干預(yù)后組分別下降至72.91%和69.08%。

2.3.3 具體用藥情況。對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)是從2個(gè)方面進(jìn)行的，其中用藥適應(yīng)證、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品等指標(biāo)根據(jù)病例數(shù)來統(tǒng)計(jì)，用m表示；藥物選擇種類、藥物選擇起點(diǎn)、藥物利用頻度、分級(jí)管理、溶媒選擇、用法、用量、劑型、給藥途徑等指標(biāo)根據(jù)用藥例次數(shù)來統(tǒng)計(jì)，用M表示。具體指標(biāo)合理性情況見表2。其中預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品及用量合理性等均有顯著改善。

2.3.4 抗菌藥物合理應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果?？咕幬飸?yīng)用合理與否綜合性判斷是指：該病例中應(yīng)用的抗菌藥物全部合理，則綜合性判斷即為合理；只要出現(xiàn)1項(xiàng)指標(biāo)不合理者則判斷為不合理。綜合評(píng)價(jià)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用合理的例數(shù)及構(gòu)成比見表3。

由表3可見，干預(yù)前組合理率僅為12.38%，經(jīng)過2輪干預(yù)后合理率分別提高到33.99%和51.21%。

2.3.5 平均住院時(shí)間及術(shù)后費(fèi)用情況。經(jīng)過2個(gè)階段干預(yù)后，平均住院時(shí)間相對(duì)于干預(yù)前組均有所減少。干預(yù)前、后平均住院總費(fèi)用無明顯差異，第2階段干預(yù)后組平均住院藥品費(fèi)用及平均抗菌藥物費(fèi)用較干預(yù)前組和第1階段干預(yù)后組均有所下降。干預(yù)后，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用雖有增高，但抗菌藥費(fèi)顯著降低。抗菌藥費(fèi)的降低，并未影響醫(yī)院整體收入的提高，詳見表4。

表2 圍術(shù)期抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)各指標(biāo)合理性在干預(yù)前、后的情況Tab 2 Reasonability distribution of antibiotics before and after intervention

表3 綜合評(píng)價(jià)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用合理的例數(shù)及構(gòu)成比Tab 3 Case number and constituent ratio of rational use of antibiotics before and after intervention

表4 干預(yù)前、后平均住院時(shí)間及術(shù)后費(fèi)用情況Tab 4 Changes of average cost and hospitalization days before and after intervention

2.3.6 預(yù)防用藥效果。干預(yù)前組98%手術(shù)愈合為甲級(jí)，2個(gè)階段干預(yù)后手術(shù)愈合均100%為甲級(jí)。干預(yù)前、后均無嚴(yán)重繼發(fā)醫(yī)院感染，未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 干預(yù)前、后不合理用藥表現(xiàn)形式的變化

應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前組和第1、2階段干預(yù)后組不合理用藥表現(xiàn)均存在顯著性差異。干預(yù)前組不合理用藥的表現(xiàn)形式主要為預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥療程過長(zhǎng)、藥物選擇起點(diǎn)過高、更換藥品無依據(jù)或頻繁等。經(jīng)過第1階段干預(yù)后，預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇等指標(biāo)均有顯著改善，尤其是用藥療程合理率從19.05%增加到42.86%。第2階段干預(yù)后效果更加顯著，用藥療程合理率提升至63.29%（P＜0.05）?？傮w上，干預(yù)措施實(shí)施后患者用藥時(shí)間嚴(yán)重過長(zhǎng)的現(xiàn)象得到明顯改善。研究[9]證實(shí)，圍術(shù)期長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而有增加細(xì)菌耐藥的可能，且造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。

3.2 干預(yù)管理后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的特點(diǎn)

3.2.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率明顯下降。未用藥例數(shù)從干預(yù)前組的26例（12.38%）增加到第1階段干預(yù)后組的55例（27.09%）和第2階段干預(yù)后組的64例（30.92%），無適應(yīng)證未用藥的比例隨著干預(yù)措施的力度加大而逐漸升高。第2階段干預(yù)后組的抗菌藥物應(yīng)用率為69.08%，較干預(yù)前組的87.62%下降明顯，說明干預(yù)措施效果顯著，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[10]，但仍高于衛(wèi)生部的要求。其原因?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用了異物植入，髓核摘除術(shù)、慢性硬腦膜下血管清除術(shù)、脾切除術(shù)涉及脊髓、腦部、脾等重要器官，是創(chuàng)傷性大、創(chuàng)面暴露時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，按規(guī)定應(yīng)考慮預(yù)防用抗菌藥物。

3.2.2 預(yù)防用藥嚴(yán)格把握用藥時(shí)機(jī)?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，如需預(yù)防用藥者其用藥最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。在本次干預(yù)前組中，術(shù)前＞2 h給藥者70例，術(shù)前未用術(shù)中開始用者4例，術(shù)后才開始預(yù)防用藥者28例，這102例均超過了最佳的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)?！秾?shí)施細(xì)則》頒布后對(duì)清潔切口手術(shù)用藥時(shí)機(jī)明確規(guī)定，抗菌藥物必須帶入手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用，此項(xiàng)措施實(shí)施后，第2階段干預(yù)后組術(shù)前2 h內(nèi)給藥者達(dá)108例（52.17%），較干預(yù)前組合理率顯著提高（P＜0.05）。

3.2.3 合理選擇預(yù)防用抗菌藥物品種。選擇何種抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位、切口類別和患者所在病區(qū)的細(xì)菌耐藥趨勢(shì)等多方面因素加以考慮[11]。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件者。從感染學(xué)角度分析，清潔切口手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染主要由革蘭陽(yáng)性球菌引起。對(duì)于本次調(diào)查的11種清潔切口手術(shù)，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的第1、2代頭孢菌素類。調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防用抗菌藥物以頭孢菌素類應(yīng)用率最高，第1、2代頭孢菌素類干預(yù)前、后分別為91例次（25.85%）、93例次（33.21%）、68例次（37.99%），干預(yù)前、后抗菌藥物選擇變化較明顯，逐漸規(guī)范。藥物選擇起點(diǎn)在一定程度上有所降低，第3代及以上頭孢菌素類從干預(yù)前組的78例次（22.16%）降至干預(yù)后組的56例次（20.00%）和16例次（8.94%）。但β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑干預(yù)前后變化不明顯，這可能是阿莫西林/克拉維酸鉀在干預(yù)前、后使用頻率均較高的原因。另外，第2階段干預(yù)后組藥物選擇仍有亟待規(guī)范的方面：如氨基糖苷類（12例次）有耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用；除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類（2例次）不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。可見，抗菌藥物種類選擇上仍有不合理和檔次偏高的不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)外科醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

3.2.4 合理應(yīng)用抗菌藥物可有效降低醫(yī)療藥費(fèi)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球范圍內(nèi)組織多中心調(diào)查[12]表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗經(jīng)費(fèi)占藥品費(fèi)用的30%以上。衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上（國(guó)外一般為15%～30%）。干預(yù)前組我院抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用35.00%，略高于WHO的調(diào)查結(jié)果，而抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用9.15%，低于衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果，與國(guó)外的調(diào)查結(jié)果相近。第1、2階段干預(yù)后組我院抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的35.85%、31.69%，占總住院費(fèi)用的9.53%、7.26%（P＜0.05）。干預(yù)措施實(shí)施后，平均住院總費(fèi)用變化不明顯，平均藥品費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用均降低，尤其平均抗菌藥物費(fèi)用明顯?？梢姡‘?dāng)?shù)目咕幬镞x擇，不僅可降低術(shù)后化膿性并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至避免其發(fā)生，從而減輕患者痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用。

4 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過2個(gè)階段干預(yù)后，預(yù)防用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)的合理性變化較干預(yù)前組均有明顯改善，說明我院制定的11種清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則及采取的綜合干預(yù)管理措施有效、可行，可顯著提高抗菌藥物的合理應(yīng)用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)院設(shè)計(jì)單病種臨床路徑及降低單病種費(fèi)用提供了依據(jù)，也為藥師更好地服務(wù)于臨床和患者探索了新的工作模式。雖然對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)起到了積極的作用，但仍需要加以改進(jìn)和完善，從而拓展到其他清潔切口手術(shù)以及外科清潔-污染、污染類切口手術(shù)病種，以及隨著全省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的成立，將范圍擴(kuò)展到更多的地區(qū)和醫(yī)院，從而達(dá)到圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的普遍合理。

此外，隨著科技的快速發(fā)展，以信息技術(shù)為平臺(tái)的醫(yī)院管理自動(dòng)化建設(shè)已成為提高醫(yī)院管理效率和質(zhì)量的最有效手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物服務(wù)，適時(shí)對(duì)臨床藥療醫(yī)囑進(jìn)行檢查監(jiān)控，及時(shí)予以糾正。

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