黃連紗條治療壓力性潰瘍患者局部組織中VEGF的變化

張雅蘭 王曉媛 王自輝 段旭東 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000)

壓力性潰瘍是長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，重癥壓力性潰瘍嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。壓力性潰瘍局部創(chuàng)面的臨床處理是影響壓力性潰瘍臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。研究表明中藥外用治療壓力性潰瘍具有消除創(chuàng)面感染、炎癥反應(yīng)，清除壞死組織，加速創(chuàng)面愈合的作用，其療效優(yōu)于單純西藥治療。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，是人體體內(nèi)最強的一種血管生長因子，在刺激血管的發(fā)生與生長及維持血管壁的完整性和通透性方面均有重要意義。本研究擬觀察壓力性潰瘍患者局部組織的VEGF等的變化及其形成機制，并觀察中藥對壓力性潰瘍患者局部組織的VEGF的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年11月至2009年4月我院門診及住院的壓力性潰瘍患者，采用隨機數(shù)字表方法將其分成兩組:治療組57例，男30例，女27例，平均(66.5±9.0)歲，其中腦血管病24例;截癱5例，外傷及手術(shù)相關(guān)性疾病20例，肝臟疾病1例，內(nèi)分泌疾病7例。對照組52例，男25例，女27例，平均(67.4±8.8)歲，其中腦血管病22例，截癱3例，外傷及手術(shù)相關(guān)性疾病17例，肝臟疾病2例，內(nèi)分泌疾病5例，心血管疾病3例。兩組患者的年齡、病程、病情等資料比較無顯著性差異。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) ①一般診斷標(biāo)準(zhǔn)參照壓力性潰瘍分期標(biāo)準(zhǔn)〔1〕進行分類Ⅰ期:局部皮膚發(fā)紅，遷延24 h不消退。Ⅱ期:皮下形成水皰，結(jié)成痂殼或表皮潰破。Ⅲ期:潰爛深達皮下組織，常呈灰白色，時有膿性分泌物。Ⅳ期:潰爛深達肌肉甚至骨組織常有臭味，表面壞死組織多。②病例納入標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ期、Ⅳ期壓力性潰瘍納入治療組、對照組。病例排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期、Ⅱ期壓力性潰瘍排除。對選擇病例進行臨床壓力性潰瘍分度的確定:由兩名醫(yī)師共同檢查患者，共同判定患者壓力性潰瘍分期。

1.3 治療方法 治療組:先采用細菌培養(yǎng)加藥敏試驗中高敏的抗生素靜點及沖洗傷口，手術(shù)清除局部壞死組織，中藥化腐清瘡后采用黃連紗條引流、外敷。如果分泌物較多可每日換藥一次;如果分泌物較少，可2～3 d換藥1次，1個月為1療程。黃連紗條制法:組成為黃連、黃柏、姜黃、當(dāng)歸、生地等。將上藥入麻油炸枯去渣，入無菌紗布蘸取藥液濕敷創(chuàng)面或引流。對照組:先采用細菌培養(yǎng)加藥敏試驗中高敏的抗生素靜點及沖洗傷口，在清除壞死組織清創(chuàng)后，采用利凡諾(雷佛努爾)紗條引流、外敷。換藥的時間同治療組。取組織的時間與治療組相同。

1.4 日常護理 患者全部使用自動充氣防壓力性潰瘍氣墊。保持床單清潔、平整、干燥，減少局部摩擦，翻身1次/2 h，夜間不超過3 h，昏迷、肥胖或不宜翻身者，抬高床腳30°～40°，每1～2 h用10 cm軟墊墊于患者腰骶部，增加局部通透性，減輕局部壓力。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 各組治療前及第1、2療程末分別以安舒妥貼膜外覆創(chuàng)面。細紅筆沿創(chuàng)緣畫線，按貼膜上的方格數(shù)計算創(chuàng)面面積，其中上、左側(cè)壓線方格不計入，下、右側(cè)壓線方格計入。臨床治愈:痊愈為潰瘍面完全愈合，已形成瘢痕或痂皮。顯效:潰瘍面面積減少＞70%;有效:減少30% ～70%;無效:減少＜30%。治療前及治療1，2個療程后分別取出各組局部組織通過免疫組織化學(xué)方法檢測細胞中的VEGF的表達。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，有效率采用χ2檢驗，VEGF的表達采用t檢驗，不同組別間進行對比，采用兩獨立樣本比較t檢驗，相同組別不同治療時間點進行對比，采用3個樣本比較的單因素方差分析。

2 結(jié)果

應(yīng)用外用中藥黃連紗條對壓力性潰瘍進行治療取得很好的效果，治療組總有效率93%(痊愈20例，顯效11例，有效22例)，對照組的總有效率為76.9%(痊愈11例，顯效10例，有效19例);從治療前后潰瘍面積變化情況看，治療組促進潰瘍愈合的功效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05);治療前后瘡面感染情況，治療組在改善瘡面感染情況方面優(yōu)于對照組;而治療后壓力性潰瘍局部組織VEGF的表達也是治療組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 相同治療時間點兩組組織內(nèi)VEGF的表達(±s)

表1 相同治療時間點兩組組織內(nèi)VEGF的表達(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05

時間點 對照組(n=52) 治療組(n=57)0.5442±0.0274 0.5353±0.0680治療1療程 0.6362±0.0605 0.7016±0.06411)治療2療程 0.4990±0.0155 0.9598±0.02251)治療前

3 討論

壓力性潰瘍局部創(chuàng)面的臨床處理是影響壓力性潰瘍臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。外用藥的作用及療效分析《醫(yī)學(xué)源流》:“外科之法，最重外治”。外用中藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為具有改善微循環(huán)，糾正血液高凝狀態(tài)，促進局部組織修復(fù)作用可以直接進入深部膿腔和肌腱間隙，清除創(chuàng)面的致病菌，引流潛腔中的膿液，有效地防止和控制感染的發(fā)生〔2〕;中藥外用可以將藥物直接作用患處部位，使其有效成分直接被局部皮膚吸收，還能加速壞死組織自溶和保持瘡面的濕潤，簡化清創(chuàng)過程，減少繼發(fā)性損害。同時濕潤的瘡面能保護肉芽顆粒，有助于瘡面的上皮化，促進瘡面愈合，從而減少致殘率〔3〕。本課題中的中藥黃連紗條外用，采用祛腐生肌，煨膿長肉的理論，只有腐肉脫落，才能長出肉芽，迅速愈合。中藥所煨之膿不是壞死組織溶解而產(chǎn)生的，而是血漿內(nèi)的各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，如單核巨噬細胞，中性粒細胞，淋巴細胞，成纖維細胞等。其中巨噬細胞被認為是細胞修復(fù)的“指導(dǎo)員”，它刺激成纖維細胞產(chǎn)生傷口血管生長因子促進肉芽形成，同時，中藥外敷增加膿液滲出。

VEGF有4種不同的亞型，在人類細胞中的氨基酸殘基數(shù)分別為121，165，189，206，是由同一基因因 mRNA 剪接差異而生成的不同表達產(chǎn)物。VEGF在體內(nèi)可以增加血管通透性，促進血管生成;在體外則作為內(nèi)皮細胞選擇性的有絲分裂原。VEGF是內(nèi)皮細胞特異性的，它能改變內(nèi)皮細胞的基因表達。VEGF的表達情況基本可以展現(xiàn)組織修復(fù)再生的情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對壓力性潰瘍治療方法很多，常用的有外科手術(shù)、換藥及特殊設(shè)備治療等方法，外科手術(shù)雖然可較好地去除潰瘍面壞死組織，但由于重度壓力性潰瘍患者多伴有其他疾病如心腦血管疾病，單純手術(shù)可能加重患者原發(fā)病從而產(chǎn)生更大危險。單純換藥對重度壓力性潰瘍效果較差，耗時較長，因而應(yīng)用受限，多用于輕度壓力性潰瘍。故對重度壓力性潰瘍的治療多傾向采用聯(lián)合治療，以手術(shù)去除壞死組織，外用抗生素、消毒劑以抗感染，加速傷口愈合。一些著名的中藥方劑近年來的藥理研究表明都具有良好的抗菌消炎，去除壞死組織，促進傷口生長的作用，而且具有一藥多用，費用低廉的優(yōu)點，適合臨床使用。

1 殷 磊，于艷秋.護理學(xué)基礎(chǔ)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:132.

2 矯浩然，李云平.張庚揚教授診治糖尿病足經(jīng)驗〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003;9(4):311-3.

3 張潤玲，王 琴，張 贇.中藥外洗治療輔助治療糖尿病足25例〔J〕. 陜西中醫(yī)，2005;26(10):1054-5.